「肺腺癌」后续：从「微浸润」到「原位癌」再到「非典型腺瘤性增生」（完结篇）

微浸润型腺癌

定义：

是指孤立而离散的小腺癌（≤3cm），以贴壁型生长方式为主，任何切面的浸润癌直径始终都≤5mm，常为非黏液型，而黏液型罕见。

影像学：

微浸润型腺癌的胸部CT表现为小而不纯的毛玻璃结节。黏液型的微浸润型腺癌在影像学上可能被描述为“逐渐增大的毛玻璃影”，如果是非黏液型，可能被描述为“毛玻璃样、部分实性的结节，实性成分≤5mm”。

因微浸润腺癌，如果完整切除可望彻底痊愈，所以对于微浸润腺癌的判定标准也比较严格。

镜下诊断要点：

1.微浸润腺癌的判定标准（其中第1条和第2条必须满足）：

①肿块最大径≤3cm，浸润成分最大径≤5mm。

②没有浸润到淋巴管、血管、胸膜，没有肿瘤性坏死，没有气腔内播散（STAS）。

③出现除贴壁以外的生长方式。

④肿瘤浸润到含有肌成纤维的间质中，或贴壁生长的腺癌腔中出现肿瘤细胞中。

*浸润最容易出现的部位：实变/纤维化的区域。

2.当一个肿瘤内出现多个微浸润灶时，判定浸润灶直径的方法：

①肿瘤最大径<1cm（如上图，注意与浸润癌的不同）：贴壁为主，单个浸润灶最大径≤5mm，依然判定为微浸润。

②肿瘤最大径1-3cm，且每处的浸润灶最大径均≤5mm时：用浸润性腺癌算法，结果≤5mm，判定为微浸润。

③肿瘤最大径1-3cm，但其中一处浸润灶的最大径>5mm时：浸润性腺癌，如上图，肿瘤的最大直径为1.5cm，其中实变区域（浸润成分）的最大直径为6.75cm，故应诊断为浸润性腺癌。

3.当肺内出现多个独立分散的病灶时，要对每个病灶分别独立作出浸润情况的病例报告。

微浸润性腺癌的预后：

对于符合微浸润性腺癌诊断标准的患者，如果肿瘤被完整切除，则会获得100%的无病存活和无复发。

但是，目前尚不清楚如果微浸润的成分是低分化的（如实性型或微乳头型）或符合多形性癌的巨细胞癌或梭形细胞癌时（如上图，浸润成分为微乳头型），是否仍然会有100%的无病生存，这一点尚需要我们进一步观察。

浸润前病变

肺腺癌的浸润前病变包括了：有癌变潜能的非典型腺瘤性增生和原位腺癌。

非典型腺瘤性增生的判读

定义：非典型腺瘤性增生是由II型肺泡细胞或克拉拉细胞贴附于肺泡壁（有时贴附于呼吸性细支气管）生长的一种异型增生性病变，病灶常≤5mm。

关于镜下的描述：

非典型腺瘤性增生是个毫米级的微结节，肉眼观其色泽、质地接近正常的肺组织，很难辨认。发生在靠近呼吸性细支气管的腺泡中央区域，由轻-中度异型的II型肺泡细胞或克拉拉细胞沿肺泡壁生长（如下图），可形成不明显的假乳头。

这里需要特别强调的是：非典型腺瘤性增生时，病灶周围的肺组织中没有明显的炎症和纤维化形成的。它的细胞为单行排列，细胞间存有间隙，可见钉状细胞和双核细胞，但核分裂象及其罕见（上图为非典型腺瘤性增生镜下观）。

非典型腺瘤性增生的另一个特点是：增生的细胞与周围正常的肺泡壁相延续，并不像原位癌那样嘎然终止（如上图，非典型腺瘤性增生界限不清）。

关于诊断的细节：

1.在诊断非典型腺瘤性增生时没有低级别和高级别之分的，因为区分两者并不存在临床上的实际意义。

2.单纯地观察细胞学形态几乎没有办法区分非典型腺瘤性增生和原位腺癌；以0.5mm为界也不是绝对的标准。在诊断时应综合考虑。

原位腺癌

原位腺癌是指这里细胞严格的沿着预先存在的肺泡壁呈现纯贴壁的生长方式生长。最常见的是非黏液型的原位腺癌，黏液型原位腺癌极其罕见。

关于CT：

1.非黏液型原位腺癌：表现为非实性的磨玻璃影。

2.黏液型原位腺癌：表现为部分实性，甚至为实性，称之为泡沫状的改变。

关于诊断：

1.非黏液型原位腺癌：组织学上与非典型腺瘤性增生非常类似（如上图），二者均缺乏纤维化区和明显的炎症背景，且，呈现严格的贴壁型生长方式。但是，二者不同的是，原位腺癌除了直径>5mm之外，肿瘤细胞更加密集、拥挤，缺少细胞之间的间隙（见下图），细胞一致性/高柱状；且，由于密集的呈纯贴壁生长的的肿瘤区域，忽然过渡到正常肺泡，故使得界限非常清楚（见上图）。

2.黏液型原位腺癌：常常表现为实性的结节，高柱状的肿瘤细胞呈贴壁生长，核位于基底，胞浆内含有大量的黏液（如上图），又是类似于杯状细胞，细胞核可以完全没有异型性（如下图）。

「原位腺癌」与「微浸润性腺癌」的诊断要点：

在诊断「原位腺癌」与「微浸润性腺癌」的过程中，确定浸润灶的存在尤为重要。

1.实性区域是寻找浸润性上涨方式的重点区域。

2.肺泡腔内是寻找乳头、微乳头的重点区域（与肺泡壁相连/脱落于腔内）。

3.准确认识乳头、微乳头以及腺泡等生长方式，才能与非肿瘤成分相鉴别。

4.在冰冻切片中，只有完整的“肿瘤性”的肺泡腔内出现「上皮性细胞簇」或「微乳头细胞」，才能肯定地判定为「浸润」。