主任查房，失衡综合征

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主任查房365问

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主 任 查 房

其实在我们ICU的查房，不只每天上午常规的主任查房，还有下午交接班的晚查房，除此之外，还有一个专门的“主任查房”，就是每次主任离开办公室前，一般也都很晚了，他会再去看看那些病情相对比较重，波折有点多，需要费点心力的患者，总要叮嘱那么几句才放心。

今天就是一次纯粹的“主任查房”，他去看了看最近因为窒息引起呼吸衰竭伴有肾衰竭第一次行CRRT治疗的患者，查看了他的整体情况，然后耐心的跟床边护士叮嘱了几句。正好旁边的规培生在，主任问了一个比较有意思的问题。

失衡综合征

定义

1962年 KennedyI首先提出透析失衡综合征（dialysis diseqilibrium syndrome，DDS）， 由于血液透析治疗引起 的以颅内压增高为主要特征的透析急性并发症。临床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。

临床表现

最易发生于首次透析、诱导透析及慢性肾功能衰竭透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者，常出现在每次透析结束前或之后不久，发生率3.4-20%左右。在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神级系统症状为主的综合征，持续数小时至24小时后消失。临床上大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等，症状严重者可出现抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。脑电图可见为一过性脑电波强度异常增加。

透析失衡程度评估

轻度：头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力模糊和睡眠障碍；

中度：肌肉间歇性痉挛、定向障碍、嗜睡、心律失常、精神异常和惊厥；

重度：癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。

发生原因和机制

尿素反向效应

尿毒症患者，体内毒素和体液潴留过多，在首次透析或透析诱导期，血浆中的毒素（尿素、肌酐等）水平下降过快，尿素透过血脑屏障的速度相当缓慢 ，其转运系数为 5×10^-3ml/g/rnin 明显 比水低 。在 脑组织中尿素的弥散能力 是 1.5×10^-6cm／s，而 水是 4.5×10^-3cm／s。这一弥散能力的差别使得透析后很快形成脑／血尿素浓度梯度 ，从而产生渗透压梯度，使水进入脑脊液中，即尿素的反向渗透效应，引起脑水肿和颅内压升高。血尿素浓度每变化 10mmol／L，就会引起细胞与间隙间 0.03L液体交换。

尿素透过血脑屏障的过程发生于脑血管内皮细胞，这些细胞的紧密连接，使得吞饮囊泡的减少，转运通道缺乏，造成水溶性和极性溶质很难进入大脑。近来小分子有机物质的广泛研究揭示了尿素通过血脑屏障的主要转运特征。

血液与脑脊液之间的pH失衡

尿毒症患者有不同程度的酸中毒，透析后血液pH、HCO3-、PaO2均升高，血透纠正酸中毒，由于CO2通过血脑屏障弥散较快，而HCO3-通过较缓慢，造成脑脊液中pH的改善较迟，使脑细胞酸中毒持续存在，引起神经系统症状。另外，尿毒症时血pH值下降，血红蛋白与氧的亲和力低，容易解离，经过透析，血液中酸中毒得到纠正，血红蛋白对氧的亲和力增加，更容易引起脑缺氧。

特发渗透物质假说

有研究提出快速透析后测定的绘制脑水含量增加约是预测值的2倍，无法完全用尿素反向效应解释透析后脑水肿的发生，可能存在其他机制，主要依据为：a.在非透析动物中血/脑尿素浓度也并不相等；b.尽管在透析后脑脊液中有尿素存留，但皮质、灰质中尿素可很快清除；c.透析后血/脑尿素浓度差异大小不能完全解释脑水肿的发生；d.透析后脑组织渗透压高水平不能用尿素和电解质浓度的增加来解释；e.透析后脑组织细胞内pH值降低，证实了特发渗透物质的存在。但具体机制目前仍需进一步研究证明。

其他机制

有研究表明，透析失衡的分子基础可能与脑组织中水通道和尿素载体改变有关，但仍需进一步研究证明。

预防

对于长期血液透析的患者注意调整干体重，两次透析期体重增加在1-2kg以内；

限制钠盐和水的摄入，合理控制蛋白质的摄入；

首次透析患者，血液速度避免过快，时间不宜过长，一般不超过3小时，对于血中肌酐和尿素氮水平较高者，增加透析频率；

对于高度浮肿患者，也可增加透析频率；

首次透析或透析早期以及不能按时透析的患者，透析的同时，采用缓慢静滴5%葡萄糖10mL+地塞米松5mg，可提高血浆渗透压，防止脑水肿，减少失衡综合征发生，必要时肌注或静注安定5-10mg；

为了防止体液和溶质快速清除造成失衡，首次透析尿素氮下降水平控制在30%左右，透析时间不超过3小时，透析频度可增加；

透析30-60min时适当降低血流量，血流量最高不超过200ml/min；

对急性透析患者，不宜选用大面积高效能透析器，一般透析器在血流量

200mL/min时，体外尿素氮清除率为140-175mL/min，透析膜面积为0.9-1.0m2；

首次透析超滤不得大于4kg，如患者急需清除过多水分以改善心肺功能时，可采用单纯超滤1-2小时，然后再透析2-3小时或根据病情采用序贯超滤透析法。