左侧TCC植入后位置不佳的调整

患者是一个老年女性，既往曾有右侧颈内静脉TCC植史，使用数年后因导管功能障碍拔除。两周前曾行左侧颈内静脉TCC植入术，术中TCC导管头部卡压在上腔静脉起始段，无法沿导丝下行，术后TCC使用数次后即出现流量不足，无法正常血透。入院后X光显示TCC形态如下图

从TCC形态上看，应该是头端卡在上腔静脉壁而导致导管无法下行，为确定上腔静脉是否通畅，先经导管做造影，造影影像显示上腔静脉通畅如下图。

看起来TCC导管头部可能是卡压在上腔静脉壁的纤维鞘（前次右侧颈内静脉TCC拔出后遗留），那么问题来了，如何解决这个问题？直接下导丝沿导丝送导管显然是行不通，解决的关键在于如何使TCC头端离开上腔静脉壁，进入管腔内，然后沿导丝下行。因此，我们使用了牵张导丝技术。所谓牵张导丝，就是将导丝从TCC进入头端出来后经上腔静脉，右心房进入下腔，再想办法从一侧的股静脉将导丝拉出体外，这样就能把TCC导管串在导丝上，将导丝牵张后使导管头端离开上腔静脉壁，同时由于是导丝牵张以后将左侧无名静脉汇入上腔静脉的角度拉平，导管能够重新在体内塑形进入上腔静脉的下段。那么问题来了，如何将导丝从一侧股静脉拉出体外？在股静脉置鞘，单纯使用导管导丝去“穿针引线”进入鞘内恐怕会很困难，因为股静脉管腔比较粗，因此我们想到了一个很好的介入工具，血管内抓捕器（下图）。

于是整个策略明确了，采用2.6m的超滑0.035导丝从左侧颈内静脉TCC进入体内，左侧股静脉置鞘后将抓捕器从股静脉鞘上行抓住导丝拉出体外，由此形成从颈到股的牵张导丝，从而使TCC导管在体内重新塑形。

重新塑形后TCC头部已经从上腔静脉上段进入下端近心房处，脱离上腔静脉壁，测试透析导管抽血良好，手术结束，术后患者使用TCC透析流量充足。