坑人的粘连性肠梗阻，避得开吗？

腹部术后粘连性肠梗阻，保守治疗容易达到目的，但疗效并不满意，难以根本解决患者生活质量低下的要求。反复肠梗阻发作，对胃肠外科医生和患者来说，是莫大的挑战和羞辱。因为手术治疗虽说是出路的选项之一，许多患者也因此重获新生，可临床经验丰富的老司机明白，这是买彩票般的豪赌，一不小心便毁了自己半生的清誉，术后坠入无休止的负面情绪困惑之中，痛悔不已。术后肠粘连是祸害外科医生的“雷”和“坑”，有办法避开这要命的“雷”或“坑”吗？答案是确切的，探雷器就是腹膜腔三维成像检查。让我们共同回顾五一前后程女士的诊疗经过。

程女士，53岁，ID号：Y4468311，因肠梗阻反复发作7年，2021—4—27入院。

患者2014年腹部刀刺伤阴性探查术后，每年因腹痛、腹胀，伴肛门停止排便排气，均在北京通州潞河医院诊断粘连性肠梗阻，行输液、禁食、胃肠减压、灌肠等治疗，3-7天缓解。起病无规律，夜间发作多，和饮食不当关联。2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除，并腹腔粘连松解、肠修补术。其后肠梗阻发作情况更加严重，自行控制饮食质和量，梗阻仍频繁发作。虽然完全知晓腹腔再粘连风险，仍抱有强烈的手术治疗愿望。

查体：一般情况大致正常，略显消瘦。腹略膨隆，下腹正中见左绕脐纵向手术瘢痕16cm长，上腹见穿刺孔瘢痕。左侧腰腹见4cm长瘢痕。腹壁柔软，无压痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音活跃。无高调气过水音。

腹部照片，显示手术瘢痕位置和长度。

2021-4-29为患者实施人工气腹，腹部CT多体位扫描。结果如下：

体表成像

体表成像

平卧位见上腹部肝下间隙完全粘连，近乎封闭 。

下腹部肠襻前腹壁弥漫性粘连，气腹空间腔室化。

平卧位矢状面图示腹腔弥漫性粘连。

平卧位矢状面图示腹腔弥漫性粘连。

上腹的气腹空间较好地展示了胃前壁轮廓和左肝膈面。

肠襻腹壁粘连接触形态放大图 。

中腹见扩张小肠襻，盆腔见子宫肌瘤。

前腹壁粘连剖面展示 。

侧卧位扫描显示腹腔弥漫性粘连 。

侧卧位扫描显示腹腔弥漫性粘连 。

俯卧位扫描展示盆腔形态，见直肠和子宫肌瘤。

俯卧位扫描，右肾下的气腹空间见扩张的近端空肠小肠襻，是为肠道机械性梗阻证据。

俯卧位扫描，右肾下的气腹空间见扩张的近端空肠小肠襻，是为肠道机械性梗阻证据。

结果：患者腹膜腔三维成像显示远端小肠空虚萎陷，近端小肠襻扩张，口径差距显著，是肠道有机械性慢性梗阻的阳性发现，尽管未明确移行段肠襻具体位置，可确保手术指征的成立。但腹腔弥漫性粘连，多个肠襻与腹壁呈复杂性多形态粘连，无大块完整的气腹空间，无腹腔镜粘连松解术的基本工作条件。即使开腹手术，也十分有难度，极易发生肠襻的损伤，粘连分离的创伤性和工作量巨大，术后发生肠瘘、炎性肠梗阻风险较高。患者亲眼直观面对如此严重的腹内粘连，超出了的心理预期，不能承受开腹手术高风险的思想准备，诊疗遂中止，自行出院，并写下自述感言。

掉了个方向，文字就看不清了，抱歉，重发。

患者亲笔自述诊疗经过的感受和理解。

议论：

该例患者腹腔粘连的真实情况，其严重性远远超过预期，若贸然手术治疗，必是个害人不浅的炸雷和深坑。幸而术前气腹造影腹膜腔三维成像揭开了腹腔粘连狰狞的面目，才躲过一劫。如此广泛的粘连，人工气腹无风险地完成，实属侥幸。术前诊断造影的操作风险，替代术中麻醉状态下气腹建立的风险，大大增加了患者的安全性，是符合医学伦理要求的，也得到患者的好评。一个腹腔阴性探查的腹腔粘连，当不至于如此严重，18年的腹腔镜胆囊切除手术时，并行粘连松解术，或许起了反作用。