粘连性肠梗阻择期诊疗示范性案例（术前发布）
病例信息
liuyanfenn，女性，53岁，职员，河北保定人，原籍生活工作。2024-9-27入住北京华信医院普外科。20多年前急性右下腹痛，保守治疗2天无改善，行开腹阑尾切除术。术后恢复基本正常。2018年某日，突发腹痛腹胀，呕吐，伴停止排便排气。诊断急性肠梗阻，禁食输液下胃管等保守治疗缓解。2020年再度肠梗阻发作，保守治疗缓解。检查发现右侧肾上腺结节，继而行腹腔镜手术切除，恢复良好。近两年来肠梗阻发作频次增加，尤其今年发作数次，不胜其烦，渴求手术根治。获悉我院腹膜腔三维成像精准诊断腹腔粘连知讯后，专程赴京求得诊治。
查体：身高170cm，体重62.5kg。略消瘦，心肺无异常，腹平坦，脐右侧见斜向陈旧性手术瘢痕。全腹软，无明显压痛点。未触及包块。肠鸣音正常。
入院诊断：粘连性肠梗阻（静息期）
病情分析
患者粘连性肠梗阻诊断的要件基本齐备，1、反复机械性肠梗阻间断发作，发病呈现明显的规律性，保守治疗可缓解。2、有腹部手术史。3、查体无明显体征。机械性肠梗阻发病机制有肠壁病变、肠腔堵塞和肠外压迫三种类型，以腹腔粘连致病概率最大。至于粘连发生在何处，范围、程度，和肠道梗阻发生的关联机制，当前诊断模式无法要求。以致患者虽有手术指征，可进行腹腔镜探查，但不掌握腹腔内精准确切的病理信息，贸然手术，有如豪赌，无法把控手术效果。以往类似手术建议，为患者拒绝。
查阅文献，南京军区总医院普通外科的王剑、李幼生、黎介寿2016年在中华胃肠外科杂志的16卷第4期发表有《腹腔镜手术治疗慢性粘连性肠梗阻的可行性分析》一文。就36例粘连性肠梗阻反复发作案例，尝试择期腹腔镜手术的临床研究结果，与同期开腹手术比较，不具备降低术中和术后并发症的优势。粘连部位、范围、手术工作量等，术前无法评定，术中粘连梗阻部位确定有难度，腹腔镜下粘连松解能力不强，需辅助小切口开腹协助。尤其是腹腔镜下的肠损伤不易识别，导致非计划性二次手术。国内一流胃肠外科中心，粘连性肠梗阻腹腔镜择期手术实践，并未取得明显优于常规手术的工作成效。现阶段腹腔镜的手术能力，尚难以胜任复杂性肠襻粘连的松解。在腹腔粘连检查诊断条件缺失时，无法选择适宜的手术对象。获取临床微创收益，只能是撞运气的随机事件。
术前检查
为此我们为患者实施了气腹CT检查，并匹配口服肠道造影剂，检查旨在了解腹膜腔形态结构，判定腹腔粘连的具体信息，了解粘连和肠道频发梗阻的因果关联。过程顺利，腹膜腔三维成像结果如下：
平卧位三维成像图，展示小肠腹壁悬吊粘连（黑箭）和阑尾手术瘢痕及脐孔的位置对应关系，决定腹腔镜手术trocar的设计安排。黄箭指向粘连近端扩张胀气的小肠襻。
平卧位三维成像图，红箭黑箭分别展示腹壁粘连的小肠襻远近端，口径差异显著，提示粘连为肠道阻点。限于网膜组织遮盖，近端肠襻的连续性显示有欠缺。
平卧位图像，矢状断面展示小肠襻与腹壁粘连的形态结构，见近端肠管的轻度扩张（黄箭）。
平卧位三维图像，调整参数至软组织窗口，消除网膜脂肪组织的遮盖，红箭黑箭分别显示粘连阻点远近端肠襻的全貌。
平卧位软组织三维成像图，肌束、血管、肠道有清晰显示。
右侧卧位的左侧腹膜腔形态显示，左侧腹腔小肠襻位移充分，移动性好提示无粘连羁绊。黑箭显示粘连近端扩张充气的小肠襻，可和红箭指向的正常口径远端肠襻对比。
治疗预案：
医患双方在腹膜腔三维成像检视的基础上，达成腹腔粘连松解择期手术的共识。拟行腹腔镜手术，完成粘连松解，恢复肠道顺畅性的预期治疗目标。不排除多级粘连，多处阻点，以及其它梗阻病因存在的小概率事件。在术后症状随访观察的基础上，术后一年腹腔粘连真实转归的复查。
手术两日后即见分晓，各位看官老爷，耐心等待，且听下回报告。
2024-9-30：今日上午腹腔镜粘连松解术顺利完成。
麻醉前预置人工气腹。手术时继续补充气腹至14mmHg，腹腔镜观察孔腹直肌外缘平脐处，上下5cm各置操作孔。脐右侧腹壁单一肠襻粘连，为腹腔唯一粘连。顺利完成松解，肠管顺直，无肠壁破损。肠襻近端轻度扩张，肠壁稍增厚，色泽稍见发白。符合粘连阻点三联征。
粘连肠襻
肠襻松解后的效果。
