复发性肠梗阻（局限性腹茧症）

菜来了

普外科医师 · 发布于 2021-04-23 · IP 北京北京

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患者性别：女 2021-03-23入院。 ID号：Y44962939，住院号：11596A。

患者年龄：29

简要病史：机械性肠梗阻反复发作9年余

患者述9年前饮食不当出现腹痛、腹胀，伴肛门停止排气、排便，无发热。潍坊市第四人民医院普外科行腹平片提示：不全肠梗阻。行胃肠减压、抗感染对症治疗缓解，期间行全消化道造影提示：回肠粘连（回肠位于小骨盆上缘，粘连成团，皱襞紊乱，肠壁难见，加以外力，难使之分离，并将盲肠下牵，乙状结肠内移，回肠末端勉强显现。大肠除位置外未见其它异常）。2012年来患者多次“不全肠梗阻发作”，饮食不当及受凉为诱因，每年1-2次发作，就诊当地医院，以“肠梗阻”保守治疗3-5天缓解。曾于2014.3月在潍坊市第一人民医院行腹腔镜探查、肠粘连松解治疗（病因及术式不详），术后有短期缓解。近5年来仍间断发病，腹痛、腹胀，伴肛门停止排气、排便，发作与进食过量、不易消化食物相关，秋冬季发病明显，每年4-5次，无发热，无放射痛，反复就诊济南市莱芜区第一人民医院。行腹部CT、腹平片提示：不全肠梗阻，行输液、灌肠综合治疗后缓解。患者因肠梗阻病情无法完成正常生育。为求治疗来我院。目前精神状态可，体力正常，进流食，睡眠正常，近3月来体重无明显变化。

10岁时有突发右下腹痛，诊断急性阑尾炎发作，行输液抗感染治疗1周缓解。否认其它手术外伤史。

体格检查：

身高166cm，体重50kg，BMI：18.1。一般情况可，腹平坦，脐部见戳孔愈合瘢痕。全腹软无压痛，未触及无包块。肠鸣音正常。

辅助检查：

腹平片未见异常

临床诊断：

1、复发性肠梗阻静息期，术后肠粘连。

2、腹腔镜粘连松解术后。

治疗经过：

2021-3-26平卧位，左下腹18#套管针穿刺，腹腔注气2000ml，人工气腹后腹部多体位平扫，GE图像工作站进行数据VR成像（腹膜腔三维成像）：

平卧位：腹膜腔气腹空间完整，肝脾形态位置正常，结肠小肠肠管平面分布，管径大致形态正常。结肠内容物偏多，48小时口服显影线位于横结肠左半以远。子宫形态大小正常。

右侧卧位：左半结肠呈去结肠袋现象，肠管空虚。髂窝水平见堆砌的小肠肠襻团与乙状结肠悬挂粘连。

俯卧位：髂窝水平见堆砌小肠襻团与右侧盆壁粘连。

气腹平卧位图：上腹部见肝脏、胃远端大部、横结肠正常形态。回盲部及升结肠充盈，相连回肠襻形态大致正常。盆腔见正中位子宫前壁。左下腹见乙状结肠。

平卧位图：中下腹肠管平铺，未见腹壁粘连。

左侧卧位图：显示更多右半结肠形态细节，见回盲部阑尾，末端回肠近乎正常形态。

右侧卧位图：显示小肠粘连团呈圆锥体，与乙状结肠粘连。

俯卧位图：显示锥形粘连肠团与右后腹壁粘连。

诊断分析：

复发性小肠梗阻

此类病例常有下列特点：

1、明确的腹腔手术史或外伤炎症感染病史，肠梗阻发生于其后。

2、肠梗阻发作，有典型的机械性梗阻表现，痛吐胀闭和腹腔肠管扩张积气积液。

3、多为不全性肠梗阻，保守治疗有效。

4、复发有规律性，和进食活动密切关联。

5、饮食正常或接近正常。

6、静息期检查无阳性体征，内镜、影像检查无异常发现。

7、可正常发育，体型偏瘦。身体状况长期保持稳定状态。

患者腹膜腔形态排除前腹壁粘连。侧卧位腹腔内位器官（小肠襻）发生重力位移，可确认有回肠襻团与乙状结肠有挂壁粘连。该粘连范围局限，无肠管扭曲，无口径异常，易于松解，无法认作肠梗阻的责任粘连。依据回肠襻在侧卧位、俯卧位的形态，极有可能存在肠襻间脏性粘连。其形态符合或支持其为梗阻病因，尚不显著。

回肠肠管间脏性粘连有两处病史辅证：2012年潍坊市肿瘤医院全消化道钡餐报告。2014潍坊市第一人民医院腹腔镜探查。家属转述腹腔镜手术仅作探查，因广泛粘连而放弃。该粘连是否存在，是否和腹膜腔虚拟图像吻合，能否合理解释肠梗阻反复发作的机制，是术前的困惑之处。腹腔内梗阻病变仍有相当大的不确定性，有待腹腔镜探查确认。

2021-3-31腹腔镜探查，脐部闭合穿刺置入腹腔镜，为观察孔。左下腹及下腹正中分别作操作孔，腹腔镜探查，腹膜光滑，腹腔无积液，胃肠道柔软，空回肠结肠无扩张。无游离大网膜，右下腹无游离肠襻，区域性的回肠肠襻为软膜样组织覆盖包裹，无明显炎症反应。包裹团块张力不高，内侧与乙状结肠系膜呈纤维组织粘连。锐性分离，无明显渗出。自后腹壁锐性切开包膜，显露其内迂曲回肠襻，形态大致正常，与包膜呈一般纤维组织性间隙，易于分离。包膜内肠管间有数条致密粘连纤维索带，予以切除。切除大部包膜组织，完全解放其中的回肠及阑尾远端部分。局部创面少许渗出，自回盲部顺序近端探查检视所有系膜小肠，见肠管及系膜自然正常形态，肠道畅通，未见憩室、肿物及外压扭转等病变。包膜包裹段回肠120cm，肠壁、系膜柔顺无损伤。直肠及盆腔未见明显异常，置腹腔引流管一根。

术后12小时肛门排气，术后体温脉搏正常，24小时腹腔引流拔除，引流量100ml。术后进食流质饮食无腹胀不适。2021-4-9痊愈出院。

最后诊断：

末段回肠局限性腹茧症，复发性小肠梗阻。

讨论：

患者右下腹120cm长的末段回肠及系膜被纤维化软膜包裹。包膜内张力不高，相对柔软，塑型不强，与前腹壁无粘连，因此平卧位虚拟腹膜腔像表现接近正常，软包膜不能呈现特征改变。侧卧和俯卧位的图像，反映了肠襻相互间聚集的特点，间接反映了腹茧症的存在。末段120cm的回肠，限制在相对局促的囊膜内，限制了肠内容物的顺畅传输，是肠梗阻反复发作原因，符合局限性腹茧症的临床和病理特性。术前气腹CT腹膜腔三维成像，未能提供确切性证据支持该诊断。局限性腹茧症，是特殊类型的肠襻脏性粘连。在非梗阻的静息期接受腹腔镜手术，增大了手术操作的安全性。该病例的有限经验表明，适宜的病例，腹腔镜下包膜切除松解，效果优于一般类型的广泛肠襻间脏性粘连，肠壁创伤小，术后炎性肠梗阻发生率低，有望获得满意的临床转归。然而这只是据手术过程和质量做的初步评估，还有待中长期（半年或一年）随访和深度复查。