麻醉观点争锋，欢迎留言
推荐60岁，50公斤，男性，拟在全麻+硬膜外下行壶腹部肿瘤拟行肿瘤切除。术前访视：巩膜黄染，肝功能异常，血常规凝血功能正常，入室硬膜外置管后力月西，舒芬，依托咪酯全麻诱导，动静脉穿刺测压。下刀查血气代谢性酸中毒，7.26，碳酸氢钠静滴纠酸复查3小时后复查血气正常。术中0.3%罗派间断硬膜外给药，每次5毫升。手术历时8小时，全程丙泊酚4-6毫克每公斤泵注，小剂量瑞芬泵注维持，8小时共0.9毫克。术程间断追加舒芬太尼，共用舒芬35微克。手术期间同事入室探讨说：阿片类用量太大，打了硬膜外舒芬瑞芬用太多，有硬膜外完全够，建议我以后减少阿片类药物用量。另外建议术程不用那么多舒芬，手术快结束时给10微克舒芬。患者关腹时查血气，再次出现代谢性酸中毒，PH7.3 BE－5，未再用碳酸氢钠处理。术毕带管控制呼吸送恢复室，10分钟后拔除气管导管。镇痛良好，疼痛评分1分与外科医生交代情况后送返。
问题讨论：1、手术历时8小时余，即使有硬膜外舒芬用多了？瑞芬用多了？2、手术时间长，患者术中纠正代谢性酸中毒后再次发生代谢性酸中毒是否需要再次立即处理？以及发生代谢性酸中毒原因。3、各位同道，大家对阿片类药物术中用量多少有何个人观点？个人认为即复合硬膜外麻醉阿片类药物也应该适当应用，对于术毕前瑞芬太尼停药后再给舒芬的观点个人不太认同。个人认为衔接瑞芬停药后镇痛缺失问题舒芬太尼因提前给药，不应该在停瑞芬太尼才给，至少手术结束前一小时给足量舒芬。个人观点：全麻复合用药，大多数对呼吸都会有一定抑制作用，舒芬半衰期长，瑞芬停药了才给舒芬由于药物相互协同，拔管后少数患者可能出现呼吸抑制。临床上也有不少报道。另外打了硬膜外术中就不用瑞芬维持观点个人也不太认同，气管导管刺激，手术牵拉刺激可能硬膜外加丙泊酚维持还是不能很好避免的。
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