病例【规培笔记206】肾上腺肿瘤影像学诊断策略

一、概述

二、影像检查技术

三、肾上腺CT、MRI正常表现

四、肾上腺基本影像学概念

五、肾上腺肿瘤诊断原则

六、肾上腺肿块推荐诊断流程 

一、概述：

肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1%

肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤

肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要

二、影像检查技术 ：

肾上腺疾病的影像检查：

1）超声检查是基础

2）CT检查是最佳

3）MRI检查是重要补充

CT检查方法：

1）平扫：

•层厚：3-5mm

•扫描前口服清水500-800m1

•价值：钙化、肿瘤

2）增强：双期扫描(1min、3-5min)

 价值：病变定性

•CT优势：

•1.解剖关系明确，易于发现肾上腺肿块，肾上腺增生及肾上腺萎缩；

•2.密度分辨率高，能显示肾上腺病变的一些组织特征，如脂肪、液体、钙化等成分；

•3.肾上腺病变的类型虽然较多，但依据其对肾上腺功能的影响与否，结合临床症状、体征、实验室检查，多数病变能做出准确诊断。

•CT限度：

•1、对于肾上腺区较大肿块，特别右侧者，有时难于判断肿块的来源。

•2.对于肾上腺增生及萎缩的诊断，CT虽然优于其它检查，当组织学有改变而形态学无明显改变时不能做出诊断。

•3.某些非功能性肾上腺肿瘤，CT定性诊断仍有困难。

肾上腺解剖

•肾上腺：

•是人体重要的内分泌腺；位于腹膜后，与肾脏共同包在肾筋膜内，有完整的被膜。左右各一。

•其实质分为皮质（占肾上腺的90%）和髓质；（平扫、增强或MR检查不能分辨。）

•皮质：产生和分泌醛固酮、皮质醇和雄激素

•髓质：由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成。产生儿茶酚胺  

三、肾上腺正常CT、MRI表现：

1）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧：倒“V”、倒“Y”形或三角形；三维重建呈叶状

2）大小：侧支厚度＜10mm；　侧支厚度小于同侧膈肌脚。面积小于150mm

3）密度：均匀，边缘光滑,无外凸结节

4）强化：均匀，边缘光滑

肾上腺血供： 肾上腺上、中、下3支动脉

 肾上腺上动脉-------膈下动脉

 肾上腺中动脉-------腹主动脉（L1）

 肾上腺下动脉-------肾动脉

（二）正常MRI表现

 平扫：正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号

（三）肾上腺区假病变

副脾

胃底憩室

静脉曲张

肾囊肿，肝囊肿

胰腺假囊肿

部分容积效应

四、肾上腺基本异常CT影像学表现：

1、肾上腺增大（增生）

1）弥漫性增大：侧肢厚度大于10mm或面积大于150mm^

 ①肾上腺增生：肾上腺结构,形态及密度正常

 ②肾上腺炎症或肿瘤：TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。肾上腺增大，结构破坏

2）局部增大

 ①肾上腺增生结节：局部增大，可有小的结节外突，结构正常

 ②肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏

2、肾上腺肿块

1）原发性和转移性肿瘤：

 ①原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压

 ②转移性肿瘤：双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上组织破坏

 肿块数目：双侧：常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤

 肿块大小：小-----良性功能性腺瘤（2--3cm)

                      大------非功能性腺瘤或恶性肿瘤

 密度（1）均匀水样低密度，均一强化，常为腺瘤；

         （2）均匀水样低密度，无强化，为囊肿；      

         （3）混杂密度，内有脂肪性低密度，为肾上腺髓质瘤；

          （4）混杂密度，中心有不规则坏死、囊变，不均匀强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。

 3、肾上腺萎缩（变小）

 代表肾上腺萎缩；

 常为垂体功能低下或特发性肾上腺萎缩所致；也可见于cushing腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺。

 4、肾上腺钙化：

    多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。

异常MR表现

 1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺囊肿；

 2、T1 T2信号强度类似于肝实质，且化学位移反相位上，与同相位相比信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤；

 3.混杂信号肿块，内有被抑制的脂肪高信号灶，提示肾上腺髓质瘤；

 4混杂信号肿块，呈不均强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。

分类： 肾上腺皮质肿瘤：

 良性：1、肾上腺皮质腺瘤

             功能性（皮质醇腺瘤；醛固酮腺瘤）

             非功能性

             2、 肾上腺皮质增生

             3、肾上腺髓质瘤

             4、肾上腺囊肿

 恶性：

 1、转移瘤

 2、肾上腺皮质癌

肾上腺髓质肿瘤 ：1、嗜铬细胞瘤； 2、神经母细胞瘤

四、肾上腺肿瘤诊断原则：

第一步: 临床表现与肾上腺功能实验室检查

 原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾

◦血钾

◦ALD 和 PRA，或ALD/PRA比值

  嗜铬细胞瘤 和 成神经细胞瘤：阵发性高血压

◦儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平

 肾上腺性征异常

◦性激素水平，染色体检查

 Cushing 综合征 ：向心性肥胖：满月脸、水牛背

◦血尿皮质醇水平

◦ACTH 水平

功能性腺瘤需要影像来定位

第二步: 分析形态学特征

 CT, MRI, US

◦主要根据肿块大小

◦大于4 cm 时，70% 恶性

◦大于6 cm 时，85% 恶性

◦轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性

 与以往比较

◦6个月内体积增大提示恶性肿瘤

◦随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性

正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系

第三步：区分腺瘤与非腺瘤

 探测肿块内脂质成分：腺瘤70%细胞内富含脂质

◦CT密度测量

◦T2 WI信号强度

◦化学位移同反相位成像

l对比剂清除率：腺瘤对比剂快速廓清

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CT 平扫密度测量法 

 鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU

◦敏感性 71%

◦特异性 98%

 30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU

当测量标准差较大时，结果不准确 

第四步: 功能成像

测量动态强化 CT/MRI廓清率

CT灌注成像

PET-CT

DW-MRI*（注: 诊断价值存在争议）

动态增强CT/MR时间强度曲线

 增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清楚）速度快

 清除率计算公式

◦APW (绝对清除率 )

APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)×100%

◦RPW (相对清除率)

 RPW =(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值×100%

 最常用扫描方案/诊断标准

◦增强峰值时间在1分，延迟15分

◦RPW 大于40% 或 APW 大于60%

 其他扫描方案

◦延迟10分，RPW > 50%

◦延迟5分， RPW > 50%

 接近100%敏感性与特异性 !

Type I 延迟强化型 神经源性肿瘤

Type II  快速廓清 腺瘤

Type III 中等廓清 可疑 

Type IV 缓慢廓清 恶性肿瘤

六、肾上腺肿块推荐诊断流程 ：

七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点：

（一）肾上腺腺瘤

（二）髓样脂肪瘤

（三）嗜铬细胞瘤

（四）肾上腺皮质癌

（五）肾上腺转移性肿瘤

（六）其它肿瘤样病变

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 肾上腺嗜铬细胞瘤(adrenalpheochromocytoma)是发生于肾上腺髓质的肿瘤，多为良性，但也可为恶性。肾上腺是嗜铬细胞瘤的主要发生部位，约占90％。

 肿瘤产生和分泌儿茶酚胺。

临床表现：以20～40岁多见，典型表现为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗，发作数分钟后症状缓解。

实验室检查：24小时尿香草基扁桃酸(VMA)即儿茶酚胺代谢物显著高于正常值。

病理：肿瘤一般较大，易发生出血、坏死和囊变。

 [影像学表现]

  超声、CT和MRI检查：

 1）肾上腺肿块：单侧、偶为双侧性，呈圆形或椭圆形，常较大，直径多在3cm以上。

2）密度或信号：肿块密度类似肾脏、T1WI上为低信号而T2WI上呈非常高的信号；较大肿瘤易发生出血、坏死和囊变

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