【基础必备】ECMO 和 CRRT 如何联合？

ECMO 在成人呼吸/循环衰竭的救治中已成功应用超过 20 年，此次新冠肺炎疫情中，也已有 ECMO 救治重症患者的相关报道。

相比于 ECMO，CRRT 的诞生时间稍晚，但两者的临床应用均肇始于上世纪 70 年代末，于 90 年代末至本世纪初实现快速发展，目前均已成为 ICU 内举足轻重的体外器官/生命支持技术。在一些危重症病例救治中，ECMO 也常与 CRRT 联合应用。

为何联合？

有时是因为“对手”太强大，有时则是因为 ECMO 本身的“自损”属性：

一方面，急性呼吸窘迫（ARDS）乃至呼吸衰竭患者，多数合并高炎症反应、血流动力学不稳、缺血-再灌注损伤等，易导致急性肾损伤（AKI）和多器官功能障碍（MODS）；另一方面，ECMO 带来的血流动力学影响、溶血、应激等因素也推高了 AKI 发生风险。

ECMO 治疗的患者合并 AKI 的比例可达 70~85%，近些年文献报道中，ECMO 期间联合RRT 的比例介于 20~100%。治疗或预防液体超负荷是联合 RRT 最首要的目的，其次是纠正电解质、酸碱平衡紊乱。

何时联合？

对于重症患者的 RRT 启动时机，ADQI 共识推荐依据实际临床情况，按照“供需平衡”理论进行个体化考量，而不是拘泥于 AKI 的分级。

液体超负荷是影响 ECMO 治疗结局的重要风险因素，包括生存预后、治疗持续时间。如果 ECMO 治疗期间患者出现或预期将出现明显的液体超负荷，就应考虑联合 RRT；若预期电解质、酸碱失衡将影响患者从呼吸/循环障碍中恢复，也应及时联合 RRT。

CRRT 因其缓慢、连续清除水和溶质的特性，对重症患者血流动力学影响小，亦不会明显影响 ECMO 管路血流量，相比于常规血透更适用于 ECMO 治疗的患者。

如何联合？

ECMO 联合 CRRT 有“并联”和“串联”两种方式。前者较为简便，即建立独立血管通路进行 CRRT 治疗，两个治疗管路互不干扰，但重症患者血管通路常常并不“富余”，体外循环血量增加也可能影响患者血流动力学稳定性。

所谓串联，即在 ECMO 管路中连接 CRRT 机器和管路。这种方式技术要求更高，使用者应熟知两种体外管路特性，因为 ECMO 管路流量和压力均远高于 CRRT 管路，不恰当的连接将导致 CRRT 管路压力异常、触发机器报警，甚或导致两种治疗的中断。

文献中推荐的较常用且简易的连接方式是，CRRT 管路从 ECMO 氧合器后 Luer 接口引血，净化后血液经氧合器前 Luer 接口回输。这一方式利用了氧合器现有 Luer 接口，可通过 CRRT 机器监测氧合器出入口压力，同时氧合器充当了气泡、血栓“捕捉器”的作用，但这种方式下 CRRT 管路输入和输出压力可能较高，需要注意避免管路压力相关报警导致 CRRT 治疗中断。

文献报道的其他串联方式还包括：泵后膜前引血-泵后膜前回血，泵后膜前引血-泵前回血，泵前引血-泵前回血等等，每种连接方式各有利弊，使用者需熟知 ECMO 泵和管路特性以及治疗参数对管路压力的影响，有条件应根据压力监测决定 CRRT 连接方式。另一个关键点是，为避免气泡或非氧合血混入氧合后血液，CRRT 回输管路必须在氧合器前接入。

小结

ECMO 和 CRRT，都是重症医学人手中举足轻重的“利器”，两者的联合是为了危重症患者更好的预后；除却上述连接方式的讨论，抗凝管理、处方参数、并发症风险和处理等方方面面都需要操作者烂熟于胸的，如此这般，方能达成真正的“双剑合璧”。

参考文献：

[1] Crit Care. 2015,19:431.

[2] Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

[3] Curr Opin Crit Care. 2018,24(6):493-503.

[4] Crit Care. 2014,18(6):675.

[5] Crit Care Med. 2015,43(9):2028-2029.

[6] Ther Apher Dial. 2014,18(6):523-534.