供血者血型复核

临床输血几个问题的思考（一）：献血者血型复核

在笔者为时不长的输血及血站工作经验中，在某一些问题上有过比较长时间的困惑，一直没有得到很好的解决。尽管不怎么影响临床实践工作，但碰到类似问题的同行不在少数。在交流过程中，尽管在临床实践以及理论上能够解释某些情形，但由于医学工作者的严谨性，往往需要找到“规定”或者“出处”，导致常常出现一种情况就是，大家都知道是怎么回事，可以怎么做没问题，但是却不敢，因为要“担责任”，“没规定”。

近期，认真学习了两个文件，一个是卫生行业标准《WST 623-2018 全血和成分血使用标准》，一个是一直还在征求意见，迟迟无法发布的《临床用血技术规范(2020年版)(征求意见稿)》，尽管里面有一些新的规定和我的认识理解存在偏差，但有些问题终于有了“依据”。临床实践中可能还存在各自的理解，行业标准也并不是强制性标准，但有了规定，并按规定来，总是不会错的。

本次想和大家交流的是关于献血者血型复核的问题。

原本，这不应该是个问题，毕竟在2000版的《临床输血技术规范》里面，在交叉配血这一章就明确指出，需要复查供血者血样的ABO血型，但是这里留下了一个矛盾点。

按照规范的要求，需要交叉配血的时候，配血前要复查供血者血型，准确无误后进行配血试验。但是在其附件《成分输血指南》中，机采血小板以及血浆、冷沉淀都是不需要交叉配血的，只用ABO同型即可（本规范中，血浆和冷沉淀有写ABO血型相同或者相容输注，而血小板则没写相容，后续存在争议，本公众号后续会涉及）。如果不需要交叉配血，那是否需要复核血型呢？既然红细胞都要复核血型，难道血浆、血小板和冷沉淀就不需要吗？

  由于血浆输注不需要交叉，在临床实践中还引发了另外一个争议，即次侧配血不合能否输血的问题。为了安全起见，有学者建议可以输主侧配合的洗涤红细胞，因为洗涤红本身只要求主侧配血，血浆量少。但其实我们可以看到，洗涤红细胞的适应症并不是为了解决次侧不合输血的。另有学者指出，血浆的输注只需要ABO同型，而不需要配血，相对输血浆而言，悬浮红细胞里的血浆量不足为虑，次侧不合不影响输血，有激进的专家甚至指出，可以取消次侧配血。

在笔者的工作经验中，次侧配血不合的情形大多数出现在患者直抗阳性的情形下，如果患者本身不存在血浆过敏，且没有严重溶血的情形，直接输血并没有发生不良输血反应。

也许是这个问题的争议持续存在，在《WST 623-2018 全血和成分血使用标准》文件中，终于得到了解决。

在血浆和冷沉淀的输注原则里，均提到了交叉配血次侧相容性原则，因此认为，血浆和冷沉淀输注是需要进行次侧配血的，那既然需要配血，复核血型也就有了基础。  

  这里要提的一条是，关于血小板输注原则，同型，危机时可次侧相容，没有提到配血，其考虑可能基于以下几点：（1）血小板供应本身处于供不应求，较难有多袋血小板供配血；（2）血小板相容性输注还存在争议（主侧还是次侧相容），这个问题公众号后面文章会涉及。  

  至此，“规定”上的问题，基本解决了，供血者无论红细胞、血浆、冷沉淀均需要复核血型，且进行交叉配血（血浆、冷沉淀行次侧配血），“完美！”

本篇文章到这里本来应该结束，笔者由于在血站和输血科都有工作过，啰嗦一下自己的感受，声明一下，以下为笔者自己的思考，对规范即标准完全接受，无任何异议。

首先，复核血型的意义：

当然，为了输血安全，这点没问题的，毕竟多一层检测，多一层保障。在这里，我们不妨深入细究一下。

（1）      供血者血型的鉴定：无偿献血志愿者在献血过程中，在登记时会初查一次血型，血液采集后，到血站完成成分制备入库，至少还要经过2次血型的正反定型（见下图，来自血站操作规程2015版），也即，血液从血站发放到医院输血科之前，已经经过了至少3次血型鉴定。其出错的概率不知道还有多少，是否有需要再“复核”一次。 

（2）      血型鉴定能力：仅从血型鉴定这个项目来说，我可以肯定，医院输血科的能力普遍应该是低于血站的。现实情况是，不少医院碰到疑难血型无法鉴定时，会向血站请求帮助。以一个能力较低的实验室来复核能力更强的实验室结论，有点别扭。

（3）      安全问题：首先，供血者的血液经过了“能力相对较高”的实验室，进行了足够多次的检测，出错的概率极低；其次，符合血型的前提是交叉配血之前，后面还有交叉配血把关，如果因为没有复核供血者血型而遗漏，我想，后面的交叉配血肯定能筛出来（如果连ABO血型错误配血都能通过，我是不信的）。

（4）      打个不恰当的比方。有人将血液比作药品，我想，在某个药用于患者之前，没有人要求医院对这个药的某个出厂指标进行检测的吧，我们能做的就是尽管相信他就好了。

接下来我们看看实操：

（1）      血浆、冷沉淀的血型复核。血浆和冷沉淀以冰冻形式存储在输血科，其血型复核及次侧交叉，需要在融化后进行，其融化后放置时间有要求，设想如果出现血型不对，由于不能反复再冻，该血液成分面临很大的可能就是报废了。或许是有专家考虑到了这个问题，在《临床用血技术规范》征求意见稿中指出，在血液入库前复核血型，我确实不知道这个在具体实施时需要怎么个做法。

（2）      还是血浆、冷沉淀的问题，用反定型来复核已经正反定型过几次的鉴定结果，不合适。

最后谈一个资源浪费的问题：

前两年，欧洲某个国家研究者建议将HCV的核酸检测（可能有出入，笔者阅读文献太杂，没能找到该文）从血液筛查中剔除，大概的意思是，回顾分析多年数据，从卫生经济学的角度来看，特别的不划算，造成了大量的资源浪费。

这里我想说，在已经经过至少3次以上的血型检测前提下，在还有交叉配血的保险下，复核血型真的很浪费。何况，红细胞和血浆、冷沉淀都是分开发放的，也就意味着对于这位献血者，还要再做3次血型复核，Oh My God！

最后再罗嗦一条，成分和费用的问题。多一个血型复核，增加了成本，要不要把费用加在用血者身上呢，总不能让我们干了活还亏了本吧，但加上去，给个理由，医保稽核，医患关系……，一言难尽啊。

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