蓝鲸晓虎：恶心、呕吐合理用药

恶心和呕吐是多种疾病的临床表现，也是一些药物的常见不良反应，严重影响着患者的舒适度。下表尽可能详尽地列出了恶心和呕吐的众多诱因。

表1 恶心和呕吐的病因汇总

前庭神经功能障碍、内脏传入纤维和化学物质作用于第四脑室底部化学感受器触发带等因素均可刺激位于脑干延髓的呕吐中枢，介导恶心和呕吐的发生（图1）。

这些通路中的每一条都有一组介导呕吐信号通路的独特受体，包括多巴胺（D₂）、乙酰胆碱、组胺（H₁）和5-羟色胺（5-HT₃）受体等。根据呕吐的病因不同可能涉及一种或多种受体，因据此选择合适的药物。

图1 参与恶心和呕吐通路的神经递质以及用于减轻其作用的药物

治疗恶心和呕吐的药物有哪几类？

一、止吐药

止吐药是指通过中枢作用抑制恶心和预防呕吐的药物，传统的止吐药包括抗组胺药和吩噻嗪类药物。5-HT受体拮抗剂（5-HT₃ RA）抑制小肠、迷走神经和化学感受器触发区5-HT₃受体的5-HT，在很大程度上取代了多巴胺受体拮抗剂。

内源性大麻素系统在调节恶心和呕吐中具有明确的作用。已证明刺激迷走神经背侧复合体区域的大麻素受体1（CB-1）可抑制呕吐。

NK1受体阻滞剂是一类新型药物，具有独特的抗抑郁、抗焦虑和止吐特性。这类药物具有对最后区、孤束核和内脏传入神经的中枢阻滞作用，可同时阻止中枢和外周对呕吐中枢的刺激。

在慢性恶心和呕吐中，CB-1激动剂和NK-1受体拮抗剂是经验性的替代治疗选择。

表2 止吐药的作用机制、剂量和不良反应

M₁RA：M1胆碱受体拮抗剂；H₁RA：抗组胺药（H1受体阻断药）；D₂RA：多巴胺D2受体拮抗剂

二、促胃动力药

促胃动力药包括主要作为促动力的药物（红霉素等）和同时具有促动力和止吐特性的药物（甲氧氯普胺、多潘立酮等）。对于功能性消化不良、糖尿病性胃轻瘫及部分胃切除导致的胃排空延引起的恶心和/或呕吐，促胃动力药是合理的治疗选择。

甲氧氯普胺和多潘立酮具有迷走神经和中枢5-HT₃和D₂受体拮抗作用，通过肠道多巴胺受体拮抗作用和5-HT₄受体激动活性发挥促胃动力特性。

红霉素和阿奇霉素通过激活存在于肠道平滑肌上的胃动素受体发挥作用，可能调节参与呕吐的迷走神经通路。

表3 促胃动力药物的作用机制、剂量和不良反应

5-HT₄ RA：5-HT₄受体激动剂；MRA：胆碱能受体拮抗剂

三、神经调节剂

慢性恶心的中枢途径可能与慢性神经病理性疼痛相似。因此，利用神经调节剂调节参与恶心信号传导的中枢过程可能允许更有效地管理持续性症状。

已证实可有效治疗恶心和呕吐的神经调节剂包括：加巴喷丁、三环类抗抑郁药、奥氮平、米氮平和苯二氮卓类药物。B族维生素的神经保护作用也被受到重视，被批准用于减轻妊娠呕吐。这些药物主要通过调节参与恶心和呕吐症状产生的传出和传入神经通路发挥作用，有望治疗慢性恶心。

表4 神经调节剂的作用机制、剂量和不良反应

5-HT₂RA：5-HT₂受体拮抗剂

参考文献：

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：蓝鲸晓虎

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师