一文说清！慢性胃炎|慢性非萎缩性胃炎|慢性萎缩性胃炎的诊断与治疗 用药

定义

慢性胃炎（chronic gastritis）是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。本质是胃黏膜上皮反复受到损害使黏膜发生改变, 最终导致不可逆的胃固有腺体的萎缩, 甚至消失。该病易反复发作, 不同程度地影响患者生命质量。

诊断

基于内镜和病理诊断分类

分为萎缩性和非萎缩性两大类

内镜检查

上消化道内镜检查是诊断慢性胃炎的最主要方法，对评估慢性胃炎的严重程度及排除其他疾病具有重要价值。

（1）慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑、粗糙或出血点，可有水肿、充血、渗出等表现。

（2）慢性萎缩性胃炎内镜下表现为黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平、血管透见、伴有颗粒或结节状。

（3）放大内镜结合色素染色、电子染色能清楚地显示胃黏膜微小结构，可指导活检部位，对胃炎的诊断和鉴别诊断及早期发现上皮内瘤变和肠化具有参考价值。

（4）放大内镜下慢性萎缩性胃炎具有特征性改变，表现为胃小凹增宽、分布稀疏等。

治疗

应根据患者的病因、类型及临床表现进行个体化治疗。增加黏膜防御能力，促进损伤黏膜愈合是治疗基础。

1、对因治疗

（1）Hp阳性慢性胃炎

1）根除Hp有利于胃黏膜的修复，显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化的发生和发展，甚至有可能部分逆转萎缩。

2）目前推荐根除治疗方案为铋剂四联方案：质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗菌药物，疗程为10 d或14 d，停药1个月后复查。需要注意的是，Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）高，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。

3）我国多数地区为抗菌药物高耐药地区，推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为14 d，除非当地的研究证实10 d 治疗有效（根除率>90% ）。

（2）伴胆汁反流的慢性胃炎

可应用促动力药和/或有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。促动力药物如多潘立酮（10 mg/次、3次/d）、莫沙比利（5 mg/次、3次/d）等。铝碳酸镁（1 g/次、3~4次/d）可以结合胆汁酸，增强胃黏膜屏障，减轻或消除胆汁反流所致胃黏膜损伤。熊去氧胆酸可以降低胆汁内其他的胆汁酸，缓解胆汁酸对细胞的毒性，对胃黏膜起保护作用。

（3）药物相关性慢性胃炎

1）首先根据患者使用药物的治疗目的评估患者是否可停相关药物;

2）对于必须长期服用的患者应进行Hp检测，阳性者应进行Hp根除治疗，并根据病情或症状严重程度加强抑酸和胃黏膜保护治疗。

3）PPI 是预防和治疗NSAIDs相关消化道损伤的首选药物，优于H2受体抑制剂（H2RA）和胃黏膜保护剂。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。应避免长期服用PPI，并注意其不良反应。

2、对症治疗

（1）以上腹部灼热感或上腹痛为主要症状者，可根据病情或症状严重程度选用PPI或H2RA、抗酸剂、胃黏膜保护剂。胃黏膜保护剂是慢性胃炎治疗的基础，如硫糖铝、铝碳酸镁、替普瑞酮、瑞巴派特片等。

（2）以上腹饱胀、嗳气、早饱、恶心等为主要表现时，可选择促动力药物如莫沙必利、伊托必利等。与进食相关的中上腹部饱胀、纳差等可应用消化酶，如米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、复方消化酶等。消化酶联合促动力药效果更为明显。

（3）伴焦虑、抑郁等精神心理因素、常规治疗无效和疗效差的患者可给予抗抑郁药物或抗焦虑药物。如焦虑抑郁症状比较明显，应建议患者就诊精神卫生专科。

萎缩性胃炎：

一般治疗：戒烟忌酒，避免使用损害胃黏膜的药物如阿司匹林、消炎痛、红霉素等，饮食宜规律，避免过热、过咸和辛辣食物，积极治疗慢性口、鼻、咽部感染病灶。

弱酸治疗：经五肽胃泌素试验测定证实低酸或无酸患者可适量服用米醋，每次1～2匙，一天3次；或10%稀盐酸0.5～1.0ml,饭前或饭时服，同时服用胃蛋白酶合剂，每次10ml， 1天3次；亦可选用多酶片或胰酶片治疗，以改善消化不良症状。

抗幽门螺杆菌治疗：萎缩性胃炎时，胃酸降低或缺乏，胃内细菌孽生，尤其是幽门螺杆菌检出阳性率很高。应行抗Hp治疗。

抑制胆汁反流和改善胃动力：消胆胺可络合反流至胃内的胆盐，防止胆汁酸破坏胃黏膜屏障。硫糖铝可与胆汁酸及溶血卵磷脂结合，也可用于治疗胆汁反流。亦可给予熊去氧胆酸。胃复安、吗叮啉、西沙比利等药可增强胃蠕动，促进胃排空，协助胃、十二指肠运动，防止胆汁反流，调节和恢复胃肠运动。

增加黏膜营养：合欢香叶酯能增加胃黏膜更新，提高细胞再生能力，增强胃黏膜对胃酸的抵抗能力，达到保护胃黏膜作用。也可选用活血素；或选用硫糖铝、尿素囊、生胃酮、前列腺素E等。

五肽胃泌素：五肽胃泌素除促进壁细胞分泌盐酸，增加胃蛋白酶原分泌外，还对胃黏膜以及其他上消化道黏膜有明显的增殖作用，可用于治疗低酸无酸或有胃体萎缩的萎缩性胃炎患 者，早餐前半小时肌注，每天1次，第三周改为隔日1次，第4周改为每周2次，以后每周1 次，3个月为一疗程。轻中度萎缩性胃炎应用，治疗疗效佳，有效的 促进了腺体修复。

经典用药

一、对因治疗

（一）Hp（幽门螺杆菌）阳性慢性胃炎

根除Hp治疗。目前推荐根除治疗方案为铋剂四联方案：质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗菌药物，疗程为10 d或14 d，停药1个月后复查。Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）高，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。我国多数地区为抗菌药物高耐药地区，推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为14 d，除非当地的研究证实10 d治疗有效（根除率>90% ）。

1、质子泵抑制剂

（1）奥美拉唑

本品为质子泵抑制剂，能特异性地抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶，从而抑制胃酸的分泌。

【用法用量】注射剂；静脉注射或静脉滴注，40 mg/次，1次/日。

【注意事项】

① 孕妇及哺乳期妇女慎用。

② 不宜同时应用其他抑酸剂。避免酮康唑和伊曲康唑合用。

③ 不良反应：胃肠道反应、神经系统（感觉异常、嗜睡、失眠和眩晕）、肝酶升高、皮疹和荨麻疹等。

（2）泮托拉唑

【用法用量】片剂；40 mg/次，2次/日。

【注意事项】妊娠期间应避免使用本品。哺乳期妇女决定是停止哺乳，还是停止泮托拉唑治疗。

2、铋剂

（1）胶体果胶铋胶囊

【用法用量】胶囊剂；口服。3粒/次，4次/日，餐前1小时及睡前服。

【注意事项】

① 对本品过敏者、严重肾功能不全者及孕妇禁用。

② 不能与强力制酸药同服，否则可降低疗效。

（2）枸橼酸铋钾

本品在溃疡表面形成氧化铋胶体沉淀，形成保护性薄膜；还能刺激内源性前列腺素释放，改善胃黏膜血流与清除幽门螺杆菌。

【用法用量】胶囊剂；口服，0.3 g/次，3~4次/日，于三餐前半小时及睡前用温水送服。

【注意事项】

① 孕妇禁用。

② 肝、肾功能不良者应减量或慎用。

③ 服药前、后半小时不要喝牛奶或服用抗酸剂和其他碱性药物。

3、抗菌药

（1）阿莫西林

本品是半合成的氨苄西林类抗生素。

【用法用量】

① 胶囊剂；口服，成人剂量：口服，轻症，0.25 g/次，3~4次/日，中度或较重感染，0.5~1 g/次，3~4次/日；

② 儿童剂量：口服，轻症20 mg/kg/d，中度或较重症40~80 mg/kg/d，分4次服；

③ 新生儿和早产儿剂量：口服，50 mg/次，q12h，必要时可每8小时1次。

【注意事项】对青霉素过敏者禁用。

（2）四环素

【用法用量】

① 片剂；口服，成人剂量：0.25～0.5 g/次，q6h；

② 8岁以上儿童剂量：每次25～50 mg/kg，q6h，疗程一般为7～14日。

【注意事项】

① 对四环素类药物过敏者禁用。

② 妊娠期妇女不宜应用。哺乳期妇女应用时应暂停授乳。

③ 婴幼儿不宜用本品。

④ 老年患者需慎用。

⑤ 不良反应：胃肠道症状、肝毒性、变态反应、肾毒性、交叉过敏反应。

（二）伴胆汁反流的慢性胃炎

可应用促动力药和/或有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。促动力药物如多潘立酮、莫沙比利等；铝碳酸镁可以结合胆汁酸，增强胃黏膜屏障，减轻或消除胆汁反流所致胃黏膜损伤。熊去氧胆酸可以降低胆汁内其他的胆汁酸，缓解胆汁酸对细胞的毒性，对胃黏膜起保护作用。

1、促动力药物

（1）多潘立酮

本品为作用较强的多巴胺能受体阻断剂，具有外周阻滞作用，不透过血脑屏障。

【用法用量】片剂；口服，10 mg/次、3次/日。

【注意事项】抗胆碱能药可对抗本药的抗消化不良作用，不宜合用。

（2）莫沙必利

本品为选择性5-HT4受体激动剂，选择性作用于上消化道，对结肠运动无影响；无延长QT间期作用。

【用法用量】片剂；口服，5 mg/次、3次/日。

【注意事项】

① 妊娠、哺乳期妇女、儿童和肝肾功能不全者慎用。

② 不良反应：口干、心悸、嗜酸性粒细胞增多、三酰甘油和ALT升高等。

2、胃黏膜保护剂

（1）铝碳酸镁

本品可持续阻止胆酸和胃蛋白酶对胃的损伤，迅速中和胃酸，并可增强胃黏膜保护因子的作用。

【用法用量】片剂；口服，1 g/次、3~4次/日。

【注意事项】严重心、肾功能不全者及高镁血症、高钙血症患者慎用。

（2）熊去氧胆酸

本品可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拮抗胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜；溶解胆固醇性结石，并具有免疫调节作用。

【用法用量】胶囊剂；口服，250 mg/次，1次/日，疗程10~14 d。

【注意事项】急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇及哺乳期妇女禁用。

（三）药物相关性慢性胃炎

首先根据患者使用药物的治疗目的评估患者是否可停相关药物；对于必须长期服用的患者应进行Hp检测，阳性者应进行Hp根除治疗，并根据病情或症状严重程度加强抑酸和胃黏膜保护治疗。

PPI是预防和治疗NSAIDs（非甾体类消炎药）相关消化道损伤的首选药物，优于H2受体抑制剂（H2RA）和胃黏膜保护剂。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。应避免长期服用，并注意PPI的不良反应。

1、奥美拉唑：详见前文。

2、兰索拉唑

本品为质子泵抑制剂。

【用法用量】胶囊剂；口服，30 mg/次，1次/日，疗程6~8周。

【注意事项】与地西泮或苯妥英钠合用时应慎重。

3、泮托拉唑：详见前文。

4、艾司奥美拉唑

【用法用量】胶囊剂；常用剂量20 mg/次，1次/日，4～8周。

【注意事项】

① 妊娠期应慎用，哺乳期间不应使用。

② 儿童不应使用。

5、雷贝拉唑

本品为新型的质子泵抑制剂。

【用法用量】片剂；口服，10 mg/次，1次/日，根据病情可增至20 mg/d，疗程6~8周。

【注意事项】

① 孕妇及哺乳期妇女禁用。

② 肝功能异常者及老年人慎用。

③ 本品为肠溶片，应整片吞服，不要咀嚼。

6、艾普拉唑

【用法用量】片剂；5-10 mg/次，1次/日，疗程4周，或遵医嘱。

【注意事项】

① 对艾普拉唑及其他苯并咪唑类化合物过敏者禁用。

② 不建议孕妇及哺乳期妇女服用。若哺乳期妇女必须用药时，应暂停哺乳。

③ 婴幼儿禁用。

④ 不良反应：腹泻、头痛头晕、肝功能异常等。

二、对症治疗

（一）上腹部灼热感或上腹痛

可根据病情或症状严重程度选用PPI或H2RA、抗酸剂、胃黏膜保护剂。胃黏膜保护剂是慢性胃炎治疗的基础，如硫糖铝、铝碳酸镁、替普瑞酮、瑞巴派特片等。

1、H2RA

（1）西咪替丁

本品为H2受体阻断剂，能抑制基础胃酸及各种刺激引起的胃酸分泌。

【用法用量】片剂；口服，200~400 mg/次，800~1 600 mg/d，一般于饭后及睡前各服1次，疗程一般为4~6周。注射剂；静脉注射，200~600 mg/次，用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液20 mL稀释后缓慢注射；静脉滴注：200 mg/次，用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后滴注，4~6小时1次；1日剂量不宜超过2 g。也可直接肌内注射。

【注意事项】

① 孕妇及哺乳期妇女禁用。

② 与华法林类抗凝剂合用会导致出血。

③ 突然停药会引起慢性消化性溃疡穿孔。

（2）法莫替丁

本品为H2受体阻断剂，除抑制胃酸分泌外，还有止血效果。

【用法用量】片剂；口服：20 mg/次，2次/日，早、晚餐后或睡前，4~6周为一疗程。粉针剂；静脉注射或静脉滴注，溶于生理盐水或葡萄糖注射液中，20 mg/次，2次/日（间隔12小时），一旦病情许可，应将静脉给药改为口服给药。

【注意事项】

① 孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

② 肝肾功能不全者应调整剂量。

2、抗酸剂

（1）碳酸氢钠

本品为吸收性抗酸药，口服后迅速中和胃酸，维持时间短暂。

【用法用量】片剂；口服：500~1 000 mg/次，3次/日。

【注意事项】

① 可能发生穿孔的溃疡病患者禁用。

② 碱过快，可致血清游离钙离子减少而发生手足抽搐。

（2）复方铝酸铋

【用法用量】颗粒剂；口服，1~2袋/次，3次/日，饭后服用，疗程1~2个月。

3、胃粘膜保护剂

（1）硫糖铝

本品能与胃蛋白酶络合；并能与胃黏膜的蛋白质络合形成保护膜，从而利于黏膜再生及溃疡愈合。

【用法用量】口服液剂；口服，10~20 mL/次，2~4次/日，餐前1小时及睡前服用，疗程4~6周。

【注意事项】不宜与多酶片及西咪替丁合用。

（2）替普瑞酮

【用法用量】胶囊剂；口服，50 mg/次，3次/日，饭后服用。

【注意事项】不良反应为肝功能障碍及黄疸。

（3）瑞巴派特

【用法用量】片剂；口服，0.1 g/次，3次/日。

【注意事项】孕妇或可能已妊娠的妇女，只有在判断治疗上的有益性大于危险性时才可以给药。哺乳期妇女用药时应避免哺乳。

（二）上腹饱胀、嗳气、早饱、恶心等

可选择促动力药物如莫沙必利、伊托必利等。与进食相关的中上腹部饱胀、纳差等可应用消化酶，如米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、复方消化酶等。消化酶联合促动力药效果更为明显。

1、促动力药物

（1）莫沙必利：详见前文。

（2）伊托必利

【用法用量】片剂；50 mg/次，3次/日，饭前服用。

【注意事项】不良反应：可见腹泻，唾液分泌增加、睡眠障碍、白细胞减少和皮疹。

2、消化酶

（1）米曲菌胰酶片

【用法用量】片剂；1片/次，饭中或饭后服用，整片吞服。

【注意事项】孕期或哺乳期妇女、12岁以下儿童禁用。

（2）复方阿嗪米特肠溶片

本品由胰酶和纤维素酶、阿嗪米特及二甲基硅油组成的制剂。

【用法用量】片剂；1~2片/次，3次/日，餐后服用。

【注意事项】肝功能障碍患者、因胆石症引起胆绞痛的患者、胆管阻塞患者、急性肝炎患者等禁用本品。

（3）复方消化酶

【用法用量】胶囊剂；口服：1~2粒/次，3次/日。

【注意事项】急性重症肝炎有肝内胆管闭塞者、胆道完全性阻塞者禁用。

（三）伴焦虑、抑郁等精神心理因素、常规治疗无效和疗效差

可给予抗抑郁药物或抗焦虑药物。如焦虑抑郁症状比较明显，应建议患者就诊精神卫生专科。

1、抗抑郁药物

（1）氯米帕明

【用法用量】

① 片剂；成人剂量：开始25 mg/次，2~3次/日，以后逐渐增加剂量，一日不超过250 mg；

② 老年剂量：开始12.5~25 mg/d，需根据耐受情况而调整用药剂量，以一日不超过75 mg为宜；

③ 儿童剂量：开始10 mg/d，10天后，5~7岁者增至20 mg/d，8~14岁增至20~25 mg/d，14岁增至50 mg/d，分次服用。

【注意事项】

① 对本品过敏、严重心脏病、急性心肌梗死、传导阻滞、低血压、青光眼、排尿困难、白细胞数过低和正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用。

② 本品与甲状腺制剂合用可导致心律失常；可降低抗凝药（如双香豆素、华法林）的代谢，增加出血的危险；与单胺氧化酶抑制剂合用可引起高血压危象；与肾上腺素能受体激动剂合用，可引起严重高血压和高热。

③ 不良反应：常见便秘、口干、体重变化、性功能障碍；少见白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、贫血、心脏骤停、体位性低血压、躁狂、冲动、震颤、谵妄和癫痫发作。

（2）阿米替林

本品为三环类抗抑郁剂。抗抑郁作用强，且有较强的镇静、催眠、抗焦虑及抗胆碱作用。

【用法用量】片剂；开始12.5~25 mg/d，分1~3次口服，随后逐渐加量。有效剂量为150~250 mg，维持剂量为50~100 mg/d，分次服用。

【注意事项】

① 严重心肝疾病、高血压病、青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者及孕妇禁用。

② 儿童慎用。

③ 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。

④ 不良反应：常见头晕、出汗、乏力、恶心、失眠、尿频、尿涩、口干、心悸、便秘。

2、抗焦虑药物

（1）地西泮

【用法用量】

① 片剂；口服。成人剂量：2.5~10 mg/次，2~4次/日；老年或体弱患者应减量；

② 儿童剂量：6个月以下不用。6个月以上小儿，1~2.5 mg/次或按体重40~200 μg/kg或体表面积1.17~6 mg/m2，3~4次/日，用量根据情况酌量增减。

【注意事项】不良反应：常见嗜睡、头昏、乏力等；大剂量罕见共济失调、震颤；皮疹、白细胞减少；长期应用后停药可能发生撤药症状，表现为激动或抑郁，精神病恶化，甚至惊厥。

（2）劳拉西泮

【用法用量】片剂；成人1~2 mg/次，2~3次/日；年老体弱者应减量。

【注意事项】

① 孕妇和哺乳期妇女禁用；老人、肺功能不全病人慎用。

② 不良反应：镇静、眩晕、乏力、步态不稳；长期应用易形成药物依赖。