《2+小时的胸外按压值不值得？》

大年初二

24小时连续上班

中午赶紧补觉

迷糊中护士打电话说急诊科急会诊

什么会诊内容没说

这种时候一般有两种极端

要么虚惊一场

要么就是大事

一路小跑，抢救室里

病人男，49岁，肥胖

意识丧失

呼吸机辅助呼吸

胸外按压中

心电监护提示:室速？

为避免干扰（按压波），喊护士暂停一下

确认无疑，这有啥说的，干吧

200J电击

仍未恢复，赶紧硫酸镁静推

继续200J电击

还未恢复

？？？？什么情况？？

卧槽

难道是电风暴？？

什么原因？？

一边胸外按压，一边问病史

家属描述

突然意识丧失2+小时

子女们立即心肺复苏（子女是医生）

同时呼救120

急诊医生来到现场

连接心电监护提示:室颤。

立即200J除颤

继续胸外按压，肾上素1毫克✖️ 6

恢复心律后上车又是室颤，赶紧除颤，送回抢救室。

快速思考:心梗？心肌炎？应激性心肌病？乌头碱中毒？脑血管意外？电解质紊乱？高钾？低钾？brugada？？

现在还在发室颤，下一步怎么办？？

第一步赶紧看瞳孔，幸运幸运，没有散大。

应该还有抢救希望，说明之前子女的抢救措施是到位的，也说明有效的胸外按压可以优于药物。

同时喊子女把院外住院医疗拍好用微信传过来，现在资料越多对我们越有用

继续肾上腺素，把细颤波变成粗颤波。

追加胺碘酮。

把除颤能量调到最大，电击！

还是不行。

继续胸外按压

追加艾司洛尔

再次电击

还是不行

还是室颤、室速

怎么办？？

有效的胸外按压比什么都重要

暂停电击

继续补钾（之前病人尿多，高钾可能性小）、补镁

一边等待药物起效

一边胸外按压把血液压往全身过一遍

同时尝试利多卡因静推

再次电击

…………

天见可怜，终于恢复窦性心律，并且瞳孔没有散大[加油]

走出门外，和家属沟通病情

才说了几句，

家属拉着我的手说着感谢

病人老婆哭着跪在我面前

其中一个家属听到病人心跳恢复竟然直接晕倒在地

我平生第一次看到电视剧里场面发生在自己身上

我很害怕

病人期望太高了

不是好现象

而且

这只是万里长征第一步

后面还有一系列事情，比如并发症的治疗、冠脉造影、有无后遗症等等

我说现在意识还未恢复

转到监护室进一步抢救吧

准备过程中

心电监护再次提示:室速、室颤

这又是怎么回事？？

是诊断错误？用药错误？

我都怀疑我自己了？

而且到现在已经胸外按压接近一个多小时了

还按吗？

放弃吧？家属才给你跪下，打脸不？

不放弃？那下一步怎么办？

赶紧理一理思路

再次看之前心电图，诊断应该没错。

患者能恢复窦性心律，起码说明治疗是可行，也没错。

有可能除颤太多导致心肌水肿，诱发恶性心律失常？或者心肺复苏太久，缺血缺氧性脑病？

怎么办？怎么办？怎么办？[流泪][流泪][流泪][流泪]

继续胸外按压，坚信这一点不会错

继续肾上腺素

继续硫酸镁，继续补钾

停胺碘酮，这是把双刃剑

充分按压后

再次电除颤

…………

天见可怜，终于再次恢复窦性心律[叹气]

而且瞳孔仍未散大，有戏！

路上备一支肾上腺素

赶紧转入监护室

才到门口

心电监护再次提示:室速、室颤

喊护士赶紧肾上腺素静推

再次胸外按压

连接呼吸机

再次电除颤

…………

天见可怜，恢复房颤心律，赶紧留下一张图片。

后来又恢复窦性心律

但是遗憾的是，抢救时间太长太长，瞳孔已经散大，光反射消失

未来有可能是植物人状态

[大哭][大哭][大哭][大哭][大哭]

总结:

这次抢救接近2个多小时

基本不间断胸外按压

像个接力赛

病人家属、急诊科医生护士、神经内科医生、监护室医生护士十几个人轮番上阵

肾上腺素用了接近40支

阿托品、胺碘酮、硫酸镁、氯化钾、艾司洛尔、利多卡因等武器你来我往

从下午抢救到饭点

是累又饿

我常说医生有时候命贱

有时候又有一点荣誉感

透支自己的健康为了别人的健康

似乎真是有点傻

…………

大过年的

百感交集，冷暖自知吧

一点感想

感谢大家的阅读，今天上班（2021年2月17日）得知这个病人放弃治疗，从最终的抢救记录看得出，应该是死了。虽然签的是“自动出院”，从一个医生的角度来看，应该是死了。

真的很遗憾。

当时大年初二抢救结束，已然过了饭点。一边补写入院记录，一边想着发表这些想法，就是想说，这个病人对于我自己来说，还是有一定思考意义。

比如，这个病人从最初家属的心肺复苏术，我个人认为是很成功的，当然得益于病人家属都是学医的，有一定的抢救知识。

要是我们能普及更多的心肺复苏知识就好了。

再比如，这个病人抢救了2+小时，间断性的胸外按压，远远超过了我们平时所认定的半个小时，这个得益于急诊科、神经内科、监护室医师和护士的理解，当时大家轮流按压，真的很累很累，尤其是急诊科护士，特别是几个规陪的护士，动作标准，按压有效。

尽管两个小时过去，起码在转到监护室的时候，瞳孔都是小的（在推了阿托品的前提下）。

这也是我当时想着继续抢救的一个理由。

大过年的，当时大家都太累了，估计除了我和门外的家属，估计其他医生和护士都累趴了，害怕了，甚至都想放弃了。但是，当看到窦性心律，我连忙拿着听诊器，听到心音的时候，我说了一句“有心跳了！！！！”。

我听到了，抢救室大家欢呼一声，接着松了一口气，然后各做各的工作。做心电图的、调试转运呼吸机的、打电话给监护室联系床位的、嘱咐家属去按压电梯的、连接氧气袋，清点抢救车抢救药品的。

这个所谓的坚持，其实有时候可能只是我们临床一线的一种所谓的幼稚的蛮干。

三十几岁的人了，我还是幼稚，没有活成老油条的模样。

再比如，这个病人死了，原因是什么？真的就是心梗吗？包括之前有关“冠心病”的诊断，是否充分？这个病人没有头颅、胸部、全腹部CT，是一个遗憾。

对我而言，还有很多值得我去思考，其实自己真的还有很多不足。

因此，我把这个病人的一些资料传上来，把整个过程简单的捋一捋。如果是经验，大家一起成长。如果还有下次雷同的病人，希望我自己能更加努力救活下一个。

               病例资料简单摘录如下

主诉：意识丧失2⁺小时。

现病史：2⁺小时前患者无明显诱因突然出现意识丧失、呼之不应，无四肢抽搐、二便失禁，意识丧失前有无胸痛、胸闷等情况均不详，家属发现后立即自行心肺复苏，同时呼救“120”，急诊科医护人员赶至现场，继续心肺复苏，连接心电监护提示“室颤”，予以双相波200J能量电除颤1次，肾上腺素1mg 静推（6次），经过上述抢救，病情稍稳定，抬上救护车，车上心电监护再次提示“室颤”，再次予以双相波200J能量电除颤1次，“室颤”消失后转运至我院急诊科抢救室。患者意识、呼吸仍未恢复，继续予以心肺复苏，同时紧急气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，之后间隔3分钟静推肾上腺素1mg，心内科、神经内科医生床旁急会诊，心电监护反复提示“室速、室颤”，考虑“电风暴发作”，立即予以双相波200J能量电除颤，效果欠佳，遂提高能量至双相波360J能量电除颤，同时积极补钾，静推硫酸镁，追加胺碘酮、艾司洛尔，途中患者心律恢复“房颤心律”，闻及心音，瞳孔未散大，拟转入监护室。准备过程当中，患者心电监护再次提示“室颤、室速”，重复上述抢救过程，经过上述抢救，患者“室速、室颤”消失，恢复窦性心律，闻及心音，瞳孔未散大，意识以及呼吸均来恢复，告知患者家属病情，征求患者家属同意后，在医护人员陪同下转入监护室进一步治疗。送至监护室途中，患者再次发作“室速、室颤”，立即进行心肺复苏，同时肾上腺素1mg 静推，并予以双相波200J能量电除颤，之后心电监护提示“房颤心律”，闻及心音，但是瞳孔散大，光反射减弱，告知患者家属病情，继续在监护室进一步抢救。

患者意识丧失，未解二便。

既往史：高血压病史10⁺年，具体诊疗不详。1^-年前在广州某医院诊断“1.慢性肾衰竭 CKD3期；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.痛风性关节炎”，予以“阿司匹林、硝苯地平控释片、苯溴马隆、非布司他”等治疗。

个人史：吸烟史30⁺年，每天量不定，目前未戒断。无饮酒史。无冶游史。无工业毒物及粉尘及放射性物质接触史。

体格检查

体温未测，脉搏78次/分，血压110/60mmHg。

肥胖体型，昏迷状。四肢皮肤湿冷，腹部、上肢皮肤可见少许片状紫斑。睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，光反射迟钝。口唇发绀。颈软，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，心脏各心脏瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部膨隆。肝脾未扪及，双下肢无水肿。巴氏征阴性。

辅助检查

抢救过程当中，汇总心电监护和心电图分析，患者出现过如下心律：窦性心律。阵发性房颤。室速、室颤。窦性停搏。室性逸搏、交界区逸搏。交界区心动过速。

急诊科（2021年2月13日）：

2021-02-13 18:17 急诊血清淀粉酶+脂肪酶：脂肪酶 56.20 U/L、急诊血清淀粉酶测定 57.00 U/L，

急诊肾功：*尿素氮 9.10 mmol/L、*肌酐 97.00 umol/L、视黄醇结合蛋白 35.00 mg/L，

急诊电解质：钾 3.36 mmol/L、钠 144.1 mmol/L、氯 97.5 mmol/L、二氧化碳结合力 15.80 mmol/L、阴离子隙. 34.16 mmol/L，

B型脑钠肽：B型心钠素 102.98 pg/ml，

2021-02-13 18:09 凝血五项、D二聚体、FDP：凝血酶原时间测定 13.60 秒、活化部分凝血活酶时间测定 28.40 秒、标准化比值 1.14、血浆纤维蛋白原测定 2.47 g/L、凝血酶时间测定 16.40 秒、纤维蛋白原降解产物 4.40 mg/L、D-二聚体 1.53 mg/L，

2021-02-13 18:18 心肌损伤定量标志物测定：超敏肌钙蛋白I 2.019 ng/ml、肌红蛋白 > 1000.00 ng/ml，

2021-02-13 17:42 血常规：*白细胞 8.68 ×10~9/L、红细胞压积 0.52 L/L、*血小板 97.40 10~9/L。

监护室（2021年2月13日）

2021-02-13 20:40 血常规：*白细胞 14.65× 10~9/L、淋巴细胞 4.80 10~9/L、淋巴细胞% 32.80 %、单核细胞 0.27 ×10~9/L、单核细胞% 1.80 %、嗜中性粒细胞 9.13 ×10~9/L、*红细胞 6.51 ×10~12/L、*血红蛋白 195.1 g/L、*血小板 278.40× 10~9/L。

患者监护室的血气分析(2021年02月13日18时28分）（FiO2 100%)示：PH 6.689，PCO2 71.9mmHg，PO2 91mmHg，BEecf -24mmol/L，HCO3 12mmol/L，TCO2 14mmol/L，SO2 85%、 Lac14mmol/L。血气分析示：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。

血气分析(2021年02月13日19时13分）（FiO2 60%)示：PH 7.267，PCO2 35.5mmHg，PO2 275mmHg，BEecf -10mmol/L，HCO3 16.2mmol/L，TCO2 17mmol/L，SO2 100%。

2021-02-13 20:57 凝血五项：凝血酶原时间测定 12.80 秒、活化部分凝血活酶时间测定 19.30 秒、标准化比值 1.07、血浆纤维蛋白原测定 0.80 g/L、凝血酶时间测定 21.40 秒。

2021-02-13 21:17 心肌损伤定量标志物测定：超敏肌钙蛋白I 9.464 ng/ml、肌红蛋白 > 1000.00 ng/ml。

2021-02-13 21:18 急诊电解质：钾 5.38 mmol/L、钠 133.4 mmol/L、氯 89.1 mmol/L、二氧化碳结合力 8.10 mmol/L、阴离子隙. 41.58 mmol/L。

2021-02-13 21:18 急诊肾功：*尿素氮 9.70 mmol/L、*肌酐 103.00 umol/L、视黄醇结合蛋白 40.00 mg/L。

2021-02-13 21:42 ABO及RhD血型鉴定(住院)：ABO血型鉴定 B型、RhD血型鉴定 阳性(+)。

2021-02-13 22:32 凝血五项：凝血酶原时间测定 13.90 秒、活化部分凝血活酶时间测定 27.00 秒、标准化比值 1.16、血浆纤维蛋白原测定 1.85 g/L、凝血酶时间测定 21.60 秒。

监护室（2021年2月14日）：

2021-02-14 12:12 输血前检查：*乙肝表面抗原 0.00 IU/ml、乙肝表面抗体 80.59 mIU/ml、乙肝e抗原 0.00 PEI U/ml、乙肝e抗体 0.19 PEI U/ml、乙肝核心抗体 0.32 PEI U/ml、丙型肝炎抗体 阴性、人免疫缺陷病毒抗体测定 抗体阴性、梅毒螺旋体特异性抗体(ELISA) 阴性。

2021-02-14 02:54 心肌损伤定量标志物测定：超敏肌钙蛋白I > 50.000 ng/ml、肌红蛋白 > 1000.00 ng/ml。

2021-02-14 01:27 B型脑钠肽：B型心钠素 80.76 pg/ml。

2021-02-14 19:17 血常规：*白细胞 14.64× 10~9/L、单核细胞 1.46 10~9/L、单核细胞% 10.04 %、嗜中性粒细胞 11.85× 10~9/L、嗜中性粒细胞% 80.94 %、*红细胞 6.65 ×10~12/L、*血红蛋白 199.1 g/L、*血小板 230.40× 10~9/L。

2021-02-14 20:00 急诊电解质：钾 4.20 mmol/L、钠 133.2 mmol/L、氯 93.4 mmol/L、二氧化碳结合力 15.70 mmol/L、阴离子隙. 28.30 mmol/L。

2021-02-14 22:45 新型冠状病毒核酸检测（5混1）：2019-nCoV E基因 阴性、2019-nCoV ORF1ab基因 阴性、2019-nCoV N基因 阴性。

2021-02-13 （床旁彩超）

彩色多普勒常规检查:胸部(常规),腹部(常规(肝、胆、胰、脾、双肾)),胃肠道(常规(腹腔)),腹部.(腹部大血管),胸部血管(胸主动脉)：升主动脉增宽；左肾囊肿；餐后胆囊，显示不佳；脾脏未显示；双侧胸腔及腹腔未见积液。

2021-02-13 心脏彩色多普勒检查:心脏(常规+左心功能测定)：升主动脉稍增宽；左室收缩功能测值降低。EF41%

2021年2月13日22时20分患者血压测不出，立即给予多巴胺维持血压，征得患者家属同意后于22时25分在床旁行中心静脉置管，术后给予去甲肾上腺素维持血压。

监护室（2021年2月15日）

2021-02-15 08:30 血常规：*白细胞 11.21× 10~9/L、淋巴细胞 1.59 10~9/L、淋巴细胞% 14.24 %、嗜中性粒细胞 9.09 10~9/L、嗜中性粒细胞% 81.04 %、*红细胞 5.75× 10~12/L、*血红蛋白 178.1 g/L、红细胞压积 0.61 L/L、红细胞平均体积 105.90 fL、*血小板 143.00× 10~9/L。

2021-02-15 09:21 B型脑钠肽：B型心钠素 > 5000.00 pg/ml。

2021-02-15 09:21 心肌损伤定量标志物测定：超敏肌钙蛋白I > 50.000 ng/ml、肌红蛋白 > 1000.00 ng/ml。

2021-02-15 09:25 电解质：钾 4.68 mmol/L、钠 143.1 mmol/L、氯 95.8 mmol/L、二氧化碳结合力 8.90 mmol/L、阴离子隙. 43.08 mmol/L。

2021-02-15 09:25 肾功1：*尿素氮 17.98 mmol/L、*肌酐 328.00 umol/L、*尿酸 140.00 umol/L、胱抑素C 3.89 mg/L、血清B2-微球蛋白 11.30 mg/L、视黄醇结合蛋白 36.00 mg/L。

2021-02-15 09:25 肾功1：*尿素氮 17.98 mmol/L、*肌酐 328.00 umol/L、*尿酸 140.00 umol/L、胱抑素C 3.89 mg/L、血清B2-微球蛋白 11.30 mg/L、视黄醇结合蛋白 36.00 mg/L。

最终抢救记录（简写）：

患者于2021年2月15日07：35出现心率骤降至38次/分，无自主呼吸，持续呼吸机辅助呼吸，BP及SPO2 均未测及，双瞳直径.6cm，均无对光反射。立即予以心肺复苏，持续胸外心脏按压，并静推肾上腺素1mg，后每3分钟各静推肾上腺素1mg，经抢救至08：17，患者心率未恢复，无自主呼吸，持续呼吸机辅助呼吸，BP及SPO2 均未测及，双瞳直径.6cm，均无对光反射，患者家属了解目前患者病情后，要求放弃抢救治疗，自动出院。

下面尽量按照顺序传阅图片