病例右半结肠癌侵犯十二指肠、胰腺，我们能做些什么？

写到这个题目，想起来小时候的一些想法。那时候经常看到癌症病人痛苦的去世，心里会想，将来自己当科学家，肿瘤有什么可怕的，发明一种东西一定可以把这肿瘤杀死。直到自己学了医才知道，大部分肿瘤真的束手无策，尤其是自己的专业肝胆胰，肝胆胰的肿瘤恶性程度及预后都是很差。不过最近几年医学又有了快速的发展，手术技术及各种免疫疗法也是层出不穷，有一种魔高一尺道高一丈的架势。自己最近接手了几个病例治疗效果也是非常不错，内心也是按捺不住惊喜。今天给大家分享一下右半结肠癌，侵犯十二指肠、胰腺的病例。对于这种局部晚期的结肠癌，我们能做些什么呢？

病人情况：2020年1月份因为腹痛就诊清华大学某附属医院，CT提示右半结肠占位，肠梗阻可能，行开腹探查：发现右半结肠肿瘤侵犯十二指肠及胰腺，评估不可切除，行回肠造瘘+营养管植入术。术后基因检测提示：KRAS突变，MSI-L，TMB 87.42/Mb。2020-2-5开始行XELOX 3周期、FOLFIRI+Bev 6周期，末次化疗2020-6-30，疗效评价SD。病人带着造口，肿瘤无消退迹象，病人很痛苦，来到了我们医院。主任看完片子，觉得还有手术机会，然后就收到了我们病房。CEA 7.33，CA199 494.62，来看看片子：右半结肠外生肿物，侵犯胰腺钩突，十二指肠。

评估后，2020-8-5我们做了右半结肠癌根治+胰十二指肠切除，还把回肠造瘘还纳回去。手术后患者恢复很顺利。病人很满意。故事还没结束，术后我们医院病理科给我们反馈，这个病人按照PCR方法评估为MSI-H。这一度让我们很困惑，术前NGS提示是个MSI-L的病人，PCR和NGS两种方式不一致，这时候怎么办？因为涉及到能否应用免疫治疗，我们谨慎的把病理切片拿出来又送到了北大医学部病理科，再次进行了测定，结果还是MSI-H。

而这个时候术后1个多月左右我们又做了肝脏核磁，2020-9-22，提示肝内新发的转移，考虑新发肝转移瘤。考虑到这个病人是MSI-H，我们MDT讨论后应用单药信迪利单抗200mg/q3w，效果惊喜，肝内的病灶基本都消失了。目前已经用了7周期，大家看一下疗效。

目前已经达到了影像学完全缓解，虽然既往文献报道影像学完全缓解并不等于病理学完全缓解，但是最新的对于免疫治疗后的影像学缓解能达到病理学完全缓解的比例增高，所以这个病人我们也是暂时不尽兴局部处理，继续免疫治疗，至少维持1年的时间吧。

给大家分享这个病例我们可以看到，有几点是想跟大家讨论：1、右半结肠合并胰十二指肠侵犯，并不是手术的禁区，应该胃肠外科和肝胆外科紧密合作共同完成此手术。2、晚期肠癌的病人都应该行基因检测，这个病人还比较特殊，术前的NGS未能发现此为MSI-H，因此这个病人在之前未能接受免疫的新辅助治疗，有一点遗憾。目前来讲，PCR还是诊断MSI-H的金标准，应该将PCR及NGS结合起来看病人的基因状态。3、今年KENOTE-177提示免疫治疗对MSI-H的病人可获益，而这个病人也验证了此研究，应用免疫治疗非常有效，肝转移病灶几乎全部消失，有可能达到长期生存甚至治愈的可能。

从一开始的宣判死刑，到现在有长期生存甚至治愈的可能，病人和家属十分感激我们，而作为外科医生，手术的成功并不代表患者治愈，肿瘤学的特征也就是生物学行为才是我们探索的真谛。Biology is the King。愿自己不仅仅能成为一名优秀的外科医生，更希望自己成为一名优秀的肿瘤外科医生，成为一名肿瘤学家，为患者真正的OS获益奋斗终生！