探案寻踪89.右肺中心型的局限期小细胞肺癌，用药后肿瘤几乎消失，手术还有必要做吗？
病例信息
44岁男性，长期吸烟。近期因咳嗽咯血就诊，发现右肺门软组织占位。
胸部强化CT提示右肺门占位，伴阻塞性肺炎。纵隔淋巴结肿大，考虑转移。
其他脏器检查无转移病灶。
气管镜检查提示右肺上叶支气管内新生物完全阻塞上叶支气管开口，部分累及右主支气管下段。病理活检证实为小细胞肺癌。
处理分析
首先从胸部强化CT等检查判断肺癌分期。如果以TNM分期（第9版）可以评估为T2aN2bM0，IIIB期，从外科手术技术层面仍旧是潜在可切除的局部晚期肺癌。如果以VALG二分期法可以评估为局限期小细胞肺癌，从放疗计划野层面是适合做根治性放疗的。
患者较为年轻，自我感觉体力状态良好，没有明显消瘦乏力等不适。患者及家属非常强烈追求手术切除的机会，对于放疗非常抵触。经过充分沟通，遂尝试按照可切除的局部晚期非小细胞肺癌治疗方案采取新辅助化疗联合免疫治疗。
患者采取依托泊苷+卡铂+阿替丽珠单抗，进行三个周期治疗后复查胸部强化CT显示肿瘤和肿大淋巴结几乎消失。
总结与讨论
目前患者接受了三个周期的化疗联合免疫治疗，局限期小细胞肺癌体现出明显的消退趋势，肿瘤几乎达到CR。而新的问题出来了：下一步治疗应该如何选择？
1.如果选择手术：由于治疗前肿瘤已经侵犯到右主支气管，按照根治性手术切除原则，一般是要行右全肺切除的。右全肺切除术的风险极高，比左全肺切除风险还要高，因为人体损失60%的肺组织，对于生活质量影响也很大。虽然手术能达到所谓的“根治性切除”，但是对于局部晚期小细胞肺癌来说，这种根治性切除是否能够转化为生存获益还没有大规模临床试验数据证实。况且肿瘤已经接近CR，这种情况再行手术切除是否有意义？仅仅是为了切除可能残留的那么一丁点癌细胞吗？这种情况做局部治疗对于更符合全身性疾病的小细胞肺癌真的有用吗？其实如果肿瘤并没有侵犯右主支气管深处、可以不做右全肺切除，手术还是可以作为重点考虑的。
既然目前肿瘤已经退缩明显，右主支气管通畅、未见肿瘤，那么是否可以按照新辅助治疗后的影像学检查来决定手术切除范围呢？即不再按照传统的“以新辅助治疗前的肿瘤范围决定手术切除范围”，而是“以新辅助治疗后的肿瘤范围决定手术切除范围”。如果这样的话，仅仅行右肺上叶切除/右肺上叶袖状切除可能就足够了。不过这种做法也是没有定论和数据支持的，改变手术方式也是有很大局部复发隐患的。新辅助治疗后肿瘤退缩是否意味着可以缩小切除范围？如果可以，那么对于CR的情况，是否意味着手术切除范围可以缩小到完全不用手术？
2.如果选择放疗：放疗和手术一样，也是局部治疗手段。如果考虑到手术风险太大，是否可以考虑放疗这种风险较低的局部治疗手段？结合之前的药物治疗，这就成“新辅助放疗”了，之前还没有过这种案例，是否会存在隐患？另外还是那个问题，即肿瘤通过药物治疗已经几乎消失，再行放疗这种局部治疗是否有意义？
3.如果继续采取药物治疗：既然化疗联合免疫治疗效果这么好，肿瘤几乎消失，那么是否可以不做局部治疗，接着采取化疗联合免疫治疗、免疫单药治疗？虽然这种单纯药物治疗的模式只被指南建议用于广泛期小细胞肺癌、在局限期小细胞肺癌中还没有大规模临床试验数据验证效果，但是这种治疗模式在广泛期小细胞肺癌中的效果也并没有非常突出，中位生存期也仅仅提高了三个多月。局限期小细胞肺癌采取这种模式是否会效果更好？答案仍旧是未知的。另外，即便是在非小细胞肺癌中、新辅助治疗后肿瘤达到了CR，目前也依旧是建议根治性手术切除的，很少有继续用药这种尝试。
