肺话44.N3分期对局限期小细胞肺癌的定义影响

肺癌病理类型可以笼统分为两大类，小细胞肺癌（SCLC）大约占所有肺癌的15%，与非小细胞肺癌（NSCLC）基本是两种完全不同的疾病。其特征是异常高的增殖率、显著的早期转移倾向和预后不良。

与非小细胞肺癌TNM分期不同，小细胞肺癌一直沿袭美国退伍军人肺癌协会(VALG)的二期分期法，分为“局限期”和“广泛期”。这是因为放疗在小细胞肺癌治疗中有着非常重要的地位。可以简单理解为，“局限期”意味着能靠放疗或放化疗取得较好的疗效；而“广泛期”患者再进行放疗的意义不大，更多是要靠全身药物治疗控制病情。

二期分期法

目前，这种二分期法仍然作为小细胞肺癌的分期形式，但其含义早已发生了改变。随着医疗技术的提升，外科手术在小细胞肺癌治疗中的意义逐渐提高，对手术有重要指导意义的TNM分期也逐渐被应用于小细胞肺癌的分期。近年来国际肺癌组织(IASLC)的研究结果显示TNM分期能提供更准确的预后判定和治疗选择，所以在国内一般会采用AJCC TNM分期方法与VALG二期分期法相结合对小细胞肺癌进行分期。

具体定义为：

局限期：Ⅰ~ Ⅲ期（任何T，任何N，M0），可以安全使用根治性的放疗剂量。排除T3~4 由于肺部多发结节或者肿瘤/ 结节体积过大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中。

广泛期：Ⅳ期（任何T，任何N，M1a/b/c），或者T3-4 由于肺部多发结节或者肿瘤/ 结节体积过大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中。

分期认定的差异

与VALG二分期法的差异在于，国内采用的二分期法是将不适合进行放疗的患者又基于TNM分期中T3~T4期（指肿瘤最大径＞5cm或累及相应范围）进行分类，只有达到T3~T4且不适合放疗的患者才会被归类为“广泛期”。也就是说，原本被VALG二分期法归为广泛期的一部分患者会因为分期标准的变化，现如今被归为局限期。

（上述这段最后一句话我没有理解，原本二分期法定义的广泛期是肿瘤没办法被纳入一个放疗野，是不是现在分期下有些原来没法被纳入一个放疗野的肿瘤可以被纳入一个放疗野？有没有放疗科医生帮忙解答一下，哪种肿瘤的情况从广泛期变成了局限期？）

这张图是网上找到的，B.C.D三张图是对于局限期小细胞肺癌的三种不同定义。蓝色虚线框内属于可以被纳入一个放疗野的肿瘤，即局限期小细胞肺癌的定义标准，可以看到这三张图涵盖的肿瘤扩散范围并不同。

我尝试从这张图来解读一下对于局限期小细胞肺癌的不同定义：

B.传统的VALG二分期法对于局限期小细胞肺癌的定义，只要有对侧肺门、纵隔、锁骨上淋巴结的转移（即N3），那么就不属于局限期，而是属于广泛期小细胞肺癌。

C和D.按照最新的TNM分期定义，只要是属于III期（排除T3-T4且不适合放疗的部分III期），哪怕存在N3淋巴结转移（C是包括对侧锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结；D是在C基础上再包括对侧肺门淋巴结），也可以被归为局限期小细胞肺癌。

至于在临床实践中放疗科医生如何去评估N3对于局限期小细胞肺癌定义的影响，即不同N3状态如何影响局限期小细胞肺癌的定义以及放疗的选择，这个可能和放疗科医生的个人经验有较大关系。这里非常希望能有放疗科医生提供宝贵的建议。

尽管指南中的结合式二分期法更合理，但新标准的推行并非一蹴而就的，还有很多医生仍然会使用VALG二分期法进行分期，这也是不同医院机构对于分期认定差异的原因所在。

但不管采用何种分期方式，能否接受放疗对小细胞肺癌的治疗决策都是非常重要的，新确诊小细胞肺癌患者应该充分考虑放疗专科医生的意见，尽可能接受放疗。但如果明确为广泛期，则应尽快开始晚期药物治疗。