眩晕学习笔记——温度试验

概述：

温度试验（caloric test），又称冷热试验，是目前临床上用于前庭功能检查最广泛的方法，也是临床医生最为信任的方法。其测试方法有多种，最常使用的为双耳变温冷热试验，此外还有微量冰水试验和前倾位冰水试验等。前者适用于临床前庭功能的常规检查，后两者适用于当双耳变温冷热试验未能诱发出眼震时，判断有无残存的前庭功能。

自1907年Barany教授正式描述了温度试验以来，一百多年里温度试验都是一项有效的前庭功能检查方法。其优点是操作方法相对简单，可以确定外周损伤的侧别；但其只能检查水平半规管的功能状态，缺少前庭中枢功能状态的反映。从半规管的频率特性来看，温度试验检查的是前庭系统超低频的功能状态，其频率大致相当于0.003Hz，远低于人体正常的生理活动频率。

机制：

温度试验检测的是水平半规管前庭眼动反射（VOR）。半规管的适宜刺激是角加速度，其惯性力驱动半规管内淋巴液向壶腹—椭圆囊方向流动，使壶腹嵴胶顶向椭圆囊方向偏移，毛细胞的静纤毛压向动纤毛产生有效兴奋刺激，发生动作电位，或驱动半规管内淋巴液离壶腹—椭圆囊方向流动，使壶腹嵴胶顶背椭圆囊方向偏移，毛细胞动纤毛压向静纤毛产生抑制刺激，动作电位减低。温度试验不能生成角加速度，它诱发前庭性眼震是依赖于温度这一物理因子，使在半规管对应点形成温度差，进而形成半规管对应点的内淋巴液密度差，在1G的重力作用下，使处于垂直位的水平半规管密度相对低的内淋巴液上升，密度相对高的内淋巴液下降，形成内淋巴液或向壶腹—椭圆囊方向，或离壶腹—椭圆囊方向流动，造成壶腹嵴胶顶偏移而诱发眼震。

往外耳道内灌注高于或低于体温的水或气体，其温度经热传导使外耳道壁上皮、皮下组织、颞骨，直到半规管壁的温度发生改变，或同时经鼓膜、中耳腔，直至半规管壁发生温度改变，进而使半规管内淋巴液局部温度发生或升或降的改变，内淋巴液的密度随之降低（如灌注热水或热气时），或升高（如灌注冷水或冷气时）。半规管最先受热传导作用处，其内淋巴液温度和密度先发生改变，温度或升高或降低，密度或降低或增高。于是造成温度和密度先改变的半规管处与其相对应的点处内淋巴液温度和密度不同，形成温度差和密度差。当内淋巴液温度和密度不同的相对应两点与重力作用方向相垂直，或至少偏一个角度时，密度低的内淋巴液向上移动，密度高的内淋巴液向下移动。内淋巴液的流动造成壶腹嵴胶顶两侧形成一压力差，使壶腹嵴胶顶或向壶腹—椭圆囊方向偏移或离壶腹—椭圆囊方向偏移，水平半规管壶腹嵴胶顶向壶腹—椭圆囊方向偏移产生兴奋神经冲动，经前庭眼动通路产生眼动反应即眼震，水平半规管壶腹嵴胶顶离壶腹—椭圆囊方向偏移产生抑制神经冲动，经前庭眼动通路产生与壶腹嵴胶顶向壶腹—椭圆囊方向偏移相反方向的眼震。

从温度试验眼震产生的上述基本机制可以看出，温度刺激之所以可以诱发出前庭眼动反射（VOR），取决于以下两个因素：

1. 水平半规管内淋巴液两对应点要形成一温度差，也就是形成一内淋巴液密度差；

2. 半规管内淋巴液密度差平面要与重力方向相垂直或相对垂直。

检测方法：

检查前须仔细检查受检者外耳道情况，观察有无耵聍、炎症、损伤及鼓膜穿孔等，确保温度试验能有效进行。检查在暗室环境下进行，受检者取仰卧位，头抬高（前倾）30°，使外半规管呈垂直位。令受试者做心算以保持警觉直至眼动记录检查结束。按照右热水（气）、左热水（气）、右冷水（气）、左冷水（气）顺序依次进行。灌水前20s开始记录眼动，在眼震出现后的第60—70s（眼震极盛期）打开固视灯令受试者注视光点10s，进行固视抑制检查；记录眼动直至眼震消失或至少从刺激开始记录2到3min。

优先推荐使用冷热水（开环模式），流量200±20ml/min，持续时间40±1.0s，冷热温度分别为44±0.5℃，30±0.5℃（注水管头出水口温度）；无自动注水设备时，也可自主配备30±0.5℃和44℃±0.5℃的冷、热水各50±1ml，每次在20s±1.0s内均匀注射完备。

一般在鼓膜穿孔等不宜进行冷热水注水情况下，推荐使用冷热水（闭环模式）或冷热气法。其中冷热水（闭环模式）参数为：流量350±35ml/min，持续时间40±1.0s，冷热温度分别为44±0.5℃，27±0.5℃（注水管头温度）；冷热气法参数为：流量8L/min，温度分别为24℃±0.5℃和 50℃±0.5℃（注气管头温度），每次持续60s±1.0s。

参数分析：

温度试验结果分析一般需要在分析慢相速度散点图（蝶形图）基础上结合下列参数综合判断：

1. 半规管轻瘫canal paresis（CP）或unilateral weakness（UW）单侧减弱指数：分别刺激两侧迷路引起的两侧眼震慢相速度之差和之和的百分比，正常不大于25%。

（（RW+RC）-（LW+LC）)/（（RW+RC）+（LW+LC）) × 100%，其中 RW、RC、LW、LC 分别为右耳 44℃、右耳 30℃、左耳 44℃和左耳 30℃温度刺激时最强反应期的眼震慢相速度均值，一般取灌水后60-90秒期间10秒的平均慢相速度或最大5个眼震波的平均慢相速度。CP或UW增大常见于双侧前庭功能不对称，可见于一侧外周受损或双侧外周不对称性受损。

2. 优势偏向directional preponderance（DP）：左、右方向眼震慢相速度之差与之和的百分比。正常不大于30%。增大常提示前庭双向反应不对称，一般多伴有自发眼震存在，可见于外周或中枢病变。

3. 固视抑制指数（FI）：以眼震最强期固视时的慢相速度（一般取10秒）与无固视时眼震慢相速度之比计算，正常不大于70%。抑制失败（不足）常见于中枢受损。

4. 最大慢相速度之和：双耳冷热温度刺激最强反应期的眼震慢相速度均值之和，一般不小于20-24度/秒，不大于280度/秒，减弱常见于前庭功能减退，增强可见于小脑等中枢功能异常。由于温度试验慢相速度个体之间差异较大且代表的频率较低，通过温度试验慢相速度判断前庭功能减退仅作参考，建议进一步通过旋转试验来明确。

注意事项：

1. 眩晕发作急性期，病人一般对温度试验检查耐受性差，可出现严重自主神经反应，不主张此时进行该检查，可根据病人情况选择合适时间进行。

2. 受检者头位方向一般以眼外眦与外耳道孔中心点的连线为准，头抬高30度时其基本与床面垂直。

3. 受检者在检查时保持睁眼平时正前方（正上方），为保持警觉，可让受检者做连续数数或减法运算（如300连续减7）（视病人情况确定计算难度）。

4. 灌水（气）时灌水（气）的管头置于外耳道内，斜口对着外耳道后上壁，禁止直接对鼓膜注水。双耳每次注水（气）的方向、速度等操作尽量保持一致，注水（气）应均匀、轻柔。

5. 每次注水前应当等上一次注水（气）诱发的眼震消失后5分钟再进行。

6. 注水前应观察记录 20 秒，观察有无自发眼震，当有自发眼震时应在计算CP/DP时注明是否取掉自发眼震影响。

7. 一般温度反应慢相速度散点图呈连续逐渐变化趋势，对于突然明显偏离散点图分布的点需要特别注意，多为程序计算识别偏差，需要予以手工剔除。

8. 温度试验反向眼震可见于：存在较强的自发眼震对冲掉温度所诱发眼震，此时需要去除自发眼震计算CP和DP；在有些鼓膜穿孔者进行气体温度试验热刺激时，热气体在耳内冷凝也可导致反向眼震，此时建议以冷刺激计算CP。

9. 一般温度试验很少出现垂直眼震，当出现垂直眼震时，需要核查眼罩或电极是否佩戴正确（当佩戴偏斜时容易出现垂直成分）。

10. 若上述温度检查无眼震反应，可采用冰水（0-4℃）进行进一步检查。

临床意义：

在众多的前庭功能测试中，冷热试验是唯一一项可以评定单侧半规管功能的试验项目。通过将冷热水或气注入外耳道内诱发前庭反应，根据各种参数评价半规管的功能。该试验的前提是左右耳实际接受的冷热刺激相等。临床上双耳实际接受的刺激强度取决于多种因素，其中人为可控制的因素有温度、灌注量、持续时间、受试者的警觉状态和耵聍等，不可控的因素有耳解剖变异、中耳积液、鼓膜穿孔等等，要注意这些因素对试验结果的影响。如果双耳变温冷热试验灌注后无反应，可以加做冰水试验，若灌注冰水后能诱发出眼震，说明还有前庭功能残存；若灌注冰水后依旧没有诱发出眼震，提示严重的周围性前庭病变或中枢性病变。

温度试验最常用的参数是CP值和DP值。目前对CP的研究已比较充分，但对DP的临床意义还存在争议。DP曾被认为是前庭中枢性病变特征，但在前庭周围性损伤中同样存在DP的异常，并且常常与CP和自发眼震（SN）同时出现。也有认为DP与前庭动态代偿有关，而SN反映了前庭的静态代偿，因此可以采用SN、CP、DP的共同组合评价前庭损伤后的代偿状态。若三者均为阳性，则说明前庭处在急性损伤期且静态代偿还未完成；若SN阴性，CP、DP阳性，则说明前庭静态代偿已完成，正处于动态代偿中；若SN、DP均阴性，则说明前庭的动静态代偿均已完成，此时CP反映了前庭功能曾受到损伤，但未必再引发症状。前庭康复是前庭损伤患者的重要治疗手段，其实质主要是完成前庭的动态代偿。因此温度试验除了用于评价前庭功能损伤程度外，还可以与其他检查如动态姿势图、转椅试验等相结合，共同用于前庭康复的评价。