眩晕学习笔记——头脉冲试验

概述：

半规管功能脉冲试验，临床上通常称为头脉冲试验（head impulse test，HIT），又称甩头试验（head thrust test，HTT），是VOR的高频检测技术之一，为近年来较为关注的前庭诱发性试验。

HIT通过受检者快速、被动、低幅（10°—20°）、中等角速度（120°/s—180°/s）、高角加速度（3000°/s²—4000°/s²）和受检者不能预测的转头，从中观察和记录眼球在甩头过程中的补偿性眼动（在甩头过程中是否能凝视视靶），或是否出现跟踪不能的扫视眼动，以评估半规管系统的功能，用于眩晕与平衡障碍患者的半规管VOR系统功能的量化分析和损伤的定位、定侧和定“管”。

1988年澳大利亚医生Halmagyi等首次提出了HTT，用于评估单侧或双侧前庭功能损伤，因此HTT又称Halmagyi试验，该试验阳性时诱发的扫视眼动又被称为Halmagyi指征。

HTT是20世纪末对前庭半规管系统功能损害检测的突破性发展，用它不仅能定位，而且能定侧和定是哪只半规管受损。三十年来，HTT技术得到不断改进和完善。初始的HTT仅仅作为简单的床边检测方法，通过肉眼目测观察快速甩头后是否出现扫视眼动，以此评估水平半规管功能。根据半规管损伤程度，扫视眼动可以呈现显性（overt saccade）和隐性（covert saccade）两种形式。显性扫视比较容易观测，但是隐性扫视往往十分细弱，很难依靠肉眼捕捉到。因此VOR反应减退常常难以通过简单的HTT定量诊断，其临床应用推广受到很大局限。随着科学技术的进步，头动传感器和巩膜探测线圈技术的运用使HTT指标得以量化分析，提高了该技术的敏感性和特异性。巩膜探测线圈技术也成为了HIT的金标准技术。但这种检测方法需要受试者佩戴很不舒服的角膜接触镜而难以成为临床常规检测，并且急性期眩晕患者也无法应用，依旧难以在临床上广泛普及。

随着视频头脉冲（video-head impulse test，v-HIT）方法的产生，进一步完善了HIT技术，该方法与巩膜探测线圈记录方法一样具有客观准确性，作为一种便捷的检测技术已经在临床前庭周围性损伤评估中得到成功运用，并且患者易于接受，甚至可以在眩晕急性期应用。

法国Ulmer教授对v-HIT技术做了进一步改进和完善，同时以六个半规管图的形式呈现检测结果，使HIT技术更加便捷、直观。通过摄像头记录HIT中眼球的水平、垂直、斜向及旋转运动，可实现分别检测两耳六个半规管的功能状态，弥补了以往HIT技术对垂直半规管损伤难以查知的缺陷。

机制：

头部低速运动的时候，视觉是主要掌控的器官；中速运动时，视觉和前庭觉都参与保持视觉稳定；而在高速运动过程中（5Hz左右），只有前庭系统参与，此时眼动受前庭兴奋电位和抑制电位差值调控，这种电位差与头动速度成正比，体现在头脉冲检查中是眼动速度与头动速度在反方向上是相等的。当一侧前庭功能受损，头转向受损侧时，因为眼睛不能定位在靶点上，动眼神经系统的神经输入不再与头动成正比，从而体现为VOR增益的下降。理想的头脉冲检查中aVOR产生与头动方向相反、速度相同的眼球运动。视觉稳定性是人体在空间位置变化时（如头动），依然可以清晰视物。视网膜中央凹是视敏度最高的地方，影像偏离中央凹2°~5°即可降低视敏度，视网膜各部分的视敏度呈现偏心性改变。aVOR正常的患者头运动与头静止的视觉稳定性差别很小或近似没有；而 aVOR 异常时，快速头动时，不能保持眼睛在空间范围内的稳定性，致图像从视网膜中央凹滑出，表现为动态视敏度降低。

检测方法及注意事项：

vHIT 设备由一个头戴式眼球运动记录仪，一个头动速度感受器（陀螺仪）和一个头戴式校准设备组成。检查有校准和头脉冲两个部分，校准过程需要激光参与，在距离靶点1m的位置上，患者坐位向前直视靶点，同时在视线上、下、左、右各20°的方向上产生激光参考点，分别让患者凝视这些参考点产生校准线。头脉冲检测时需要患者紧紧凝视前方1m处的靶点，同时在水平半规管平面内施加一个被动、快速、小幅度的脉冲运动，头部的这种加速度运动会在水平面内刺激水平半规管感受器；旋转头至相对于躯干45°并保证患者凝视前方定点，于相对躯干前后方向加速度运动头部会刺激旋转侧后半规管与对侧前半规管感受器。

vHIT 检查时，有一些事项需要引起重视:

1. 设备准备：检查时，需要确保绑带系紧，防止滑脱或者相对运动发生。同时也需要注意避免手的位置接触到绑带或者电线，造成干扰。

2. 操作准备：脉冲检查时幅度范围不能过大，眼球运动主要受神经调节而非机械运动，人体的眼球运动范围大约为±55°，受试者注视偏离眼球中心大于45°时，神经系统会限制扫视幅度在45°左右。检查者手放置的位置也会产生影响，有研究表明手放置于颅顶测量的VOR增益要比手放置在颞部测量值更高。

3. 头动速度：检查时需要在患者不可预知的情况下，保证一个相对快速的头动。头动的速度直接影响了最终获得的数据结果有效性，VOR 增益随头动速度增加而递减，过高速度的头动会导致不必要的干扰产生，但如果头动速度过慢，医生也许会漏掉可能的前庭损伤，一般建议头动峰值速度>150°/s。与水平半规管检查相比，垂直半规管的头脉冲检查更加困难，需要限制头位在特定平面内，很难达到水平半规管那样的最大头动速度，且颈部活动受限制的患者结果也可能受到影响。此外，不同的检查者施加的头动速度往往有很明显的差别，左利手与右利手对水平半规管的检测结果也会有影响。

4. 其他因素：检查过程中也需要重视患者注意力、配合程度、颈椎活动范围等因素。

临床意义：

人体前庭系统是一个低频惯性系统。日常活动范围的运动频率在0.5—6Hz。当运动频率在2Hz以下时前庭觉、视觉和本体觉感受器的输入都参与眼球运动和身体姿态平衡的调控，并且两侧对应的耦联半规管在接受刺激时存在“推-拉”效应，同时在脑干中的速度储存机制也发生作用。当运动频率在2Hz以上时，视觉和本体觉感受器产生的视眼动反射和颈眼动反射以及脑干的中枢速度储存机制对于眼动的调控都失去作用，维持清晰视觉的视网膜成像稳定性和身体姿态平衡调控主要依赖前庭半规管。因此高频检测技术可以排除视觉和本体觉感受器的作用，而直接评估半规管的功能状态。

HIT属于旋转试验技术范畴中的高频前庭眼动反射检测，与传统旋转试验技术的检测频率和观测指标均不同。传统旋转试验检测频率仅为0—0.64Hz，观测指标是旋转诱发眼震，是VOR直接通路与间接通路传入信息的综合反应，并且不能区分半规管间的“推-拉”效应，所以传统旋转试验辨别前庭损伤侧别的作用受到限制并受中枢代偿的影响。HIT作为VOR高频检测技术之一，检测频率可达5Hz，头动速度超过500°/s。其反射弧为：半规管壶腹嵴毛细胞—前庭神经—脑干前庭神经核—内侧纵束—眼动神经核—眼动神经—眼外肌—眼球运动。该反射为前庭眼动的直接反射通路。HIT中视觉和本体觉感受器失去对眼动的控制，并且中断了两侧半规管的“推-拉”效应中的对侧抑制和脑干的速度储存机制，仅仅使同侧半规管接受兴奋刺激，实现了传统旋转试验难以达到的前庭损伤侧别诊断。此外HIT有别于传统诱发眼震检测模式，只检测VOR的慢相而无快相中枢因素干扰，是VOR直接通路检测，能够客观反映前庭眼动反射通路功能。

Halmagyi等报告以头脉冲这样的高频刺激刺激末梢完好的受检者，在头速为122°/s时旋转平面内水平半规管VOR增益接近1（0.94±0.08SD），就是VOR诱发的眼动速度与头动幅度和速度接近、方向相反，引起前庭性的补偿性眼动，使视网膜稳定在目标上。而当一侧前庭末梢器官功能完全丧失的患者接受122°/s头动速度的头脉冲检查时，VOR增益降低到0.2，说明VOR发生障碍，不足以引发与头动幅度和速度相近、方向相反的补偿性眼动，由此启动扫视系统产生追赶性扫视将眼球移动到目标上，这是HIT试验阳性的标志—出现追赶性扫视。

vHIT检查主要针对的是前庭外周疾病，中枢性疾病应用局限性大。与其他前庭检查方法相比，vHIT能够提供前庭系统的高频信息，更接近于人体的自然头动频率 ，是转椅检查和双温检查的有益补充。相较于转椅，vHIT在有扫视问题的患者和单侧前庭功能损伤定侧上更具优势。