眩晕学习笔记——姿势和步态

概述：

前庭系统在体位和平衡的控制中起主要作用，它既是感觉系统同时又是运动系统。作为感觉系统，前庭收集头位变化、头部运动及重力方向等信息然后传递给中枢神经系统；作为运动系统，前庭则可以直接调控运动输出，通过传出运动通路来控制静态头位和躯体位置及协调体位运动。

对主诉为头晕的病人，全面详实的询问病史可以提示病人所患某种疾病，但如需进一步确诊就要借助一定的体格和辅助检查。尽管已经有许多商业化的先进的前庭平衡检查可以使用，但还有大量有意义的信息可以通过简单的徒手姿势和步态检查来获得。这些检查多数是非特异性的，但仍可以提示潜在的平衡疾病。例如前庭功能受损或不足的患者会有躯干或腿部不稳的倾向，常会发生身体摇摆和跌倒。许多姿势和步态检查基于相同的原理：关于平衡有视觉、前庭觉、本体感觉三个外周成分，当其中一个或两个感觉被移除时必须依赖剩下的一种或两种感觉来保持平衡。

姿势和步态测试：

临床上有很多有用的评价姿势和步态的测试，这是最为简便也是最容易完成的一系列检查，有些检查甚至在医生和患者初次见面且还没有展开问诊之前就可以完成。关于姿势和步态有很多需要关注的问题，如：是否能独立站稳、步态是否相对正常、走动时是否需要搀扶或者借助工具、能否保持直行等等。共济失调或摇摆的步态可能提示潜在的中枢神经系统疾病，如小脑或特定皮质区异常。走路时频繁碰到物体或撞墙可能提示存在视觉问题或体感障碍。而当患者在多数情况下姿势和步态都相对稳定而在诊室或检查室表现为夸张的不稳时，提示患者可能装病。步态也可以通过让患者闭上眼睛沿直线行走来评价，如潜在的小脑疾病经常导致患者向受损的一侧倾斜。姿势不稳和步态异常带来跌倒的高风险，应当及时进行跌倒风险评估，早期进行防跌倒的健康宣教及康复。

1.Tandem Romberg站立试验：病人双脚前后成一直线站立，在睁眼和闭眼条件下观察病人的躯体平衡状态，至少保持30秒属于正常，在检查过程中要注意保护好病人避免摔倒。当病人倾向于出现跌倒提示试验阳性。前庭病变、深感觉障碍、小脑病变均会导致Romberg异常。在前庭病变时通常表现为向患侧跌倒。

2.前后步态试验（Tandem gait testing）：这是一个很有价值的评价方法，可以当作一个独立的前庭功能检查项目，该试验可以很好的评价小脑功能。将一只脚放置于另一只脚的前面行走（双脚串联行走模式）在临床上是很容易操作的。这个试验的结果也是非特异性的，不能够定位，在试验中向一侧倾倒并不能确定该侧就是病变侧。当存在小脑病变时通常表现为睁眼也不能行走，一走就会跌倒；当存在前庭病变时通常表现为可行走但会偏向一侧，通常偏向患侧。

3.Fukuda原地踏步试验：病人闭上眼睛双手平举或放于胸前，原地踏步30秒或50步。如存在单侧前庭损伤，在踏步时常会偏向病变侧，大于30°为异常。要注意在闭目踏步时，病人的步幅应尽量符合正常情况下的步幅，抬腿的幅度过小、踏步的速度过慢均会影响试验的结果。

4.单腿站立试验（SLS）：病人分别以左右腿单独站立，观察在单腿站立时的平稳程度。正常表现为能够在不用手扶持辅助的情况下闭目单腿站立。SLS不仅与平衡有关，还和肌力相关。

5.CTSIB：病人双腿平行自然站立，双手前交叉抱肩。先在张目条件下观察是否站的平稳，再在闭目条件下观察是否站的平稳。然后根据情况可站立在海绵垫上或行Tandem Romberg站立，分别在张、闭目条件下观察维持平衡的状态。通过张目（视觉—深感觉—前庭觉），闭目（屏蔽视觉），海绵垫上（屏蔽深感觉）等几种组合检查3大感觉系统对维持平衡是否正常，如果不正常可能是哪个系统存在问题。如果病人闭目时身体摆动幅度过大，要注意是左右方向还是前后方向的幅度增大；在发生倾倒时要注意是向侧方还是向后方的倾倒。外侧部位脑干—小脑病变常向侧方倾倒，中线部位脑干—小脑病变常向后方倾倒。一侧前庭病变常会向患侧倾倒或有向患侧倾倒的倾向性。

分析：

平衡障碍或步态异常患者常有头晕或不稳的感觉，其受多种因素影响，涉及多种机制，临床表现相对比较复杂，需要从多个方面分析。

1. 肌力：肌病和累及运动系统的疾病是造成肌力减退的主要原因，这类病人要查清并积极治疗原发病。活动减少、缺乏锻炼也可产生轻度肌力不足的问题，这种肌力减退常在不知不觉中产生，并不十分明显，在老年人中尤其以下肢肌力减退为著，导致机体持重力减弱，增加了维持躯体平衡的困难，在站立或行走时常感到不易保持重心。对这类平衡不稳，加强肌力康复治疗是重要内容之一，且疗效常常十分显著。

2. 深感觉障碍：深感觉包括压力觉、位置觉、振动觉。人们依靠从下肢肌肉和关节得到的深感觉信息以及足部的压力感觉信息得知运动的速率和方向，而振动觉对保持站立时的平衡至关重要。因此累及深感觉功能的疾病如外周神经病变、糖尿病性外周神经损害等均可造成平衡不稳。穿着厚底鞋或在毛毯上行走等会加重因深感觉导致的不稳感。

3. 视觉障碍：视觉是维持平衡的重要条件。视觉可以补偿慢性的前庭觉或本体感觉的损伤，但在急性的损伤时则不能形成有效的补偿。缺少视觉信息或视觉信息扭曲会使视觉系统发出错误的信息，导致中枢和其他系统不能及时反馈调节。这类患者应注意检查视觉功能，积极治疗原发病。

4. 前庭功能障碍：前庭系统通过前庭脊髓反射使人体维持平衡。累及前庭的疾病常会导致躯体平衡障碍和步态异常，不同的前庭病损也会导致不同的体位控制障碍。这种病损大体分为两类：一类是前庭感觉信号缺失或减少，患者多表现为站立不稳和跌倒倾向；一类是前庭信号存在但失真，与其他感觉反馈的预期不一致，引起对周围环境不合适或错误的运动反应，患者表现为眩晕或共济失调等。

5. 小脑疾病：小脑通过小脑脊髓束对肢体运动进行调节，通过对前庭小脑之间的通路对躯体平衡进行调节。小脑变性如脊髓小脑变性常常会造成机体严重的平衡和步态异常。

6. 基底神经节病变：基底神经节对肌张力有特殊的影响和作用，从而对机体平衡产生影响，如帕金森病等。

7. 脑白质病：脑干的脑白质病可能累及前庭脊髓束、内侧纵束、前庭小脑及小脑前庭之间的传导通路。

8. 行为和精神异常：新世纪以来大量研究表明恐惧—焦虑对平衡功能存在影响，如PPPD等。