心包穿刺一针见血——导管是留是拔
感谢各位专家的回贴，受益了，受到鼓励，特补正、更正一些资料:
患者性别：男
患者年龄：88岁
简要病史：反复心包积液8年，近1年由此前的中量逐渐变为中到大量，9月中旬曾某教学医院行心包穿刺（家属述为淡黄色液，ICU穿刺+引流共600，专科引流出300ml），1天后高热，家属认为发热与穿刺有关，因种种原因转我院。外院住院期间血压波动大，最低50/30mmHg，用“较大量”多巴胺维持，仍有波动，入院后CT示大量心包积液，遂予穿刺，剑突下入路，穿刺针入完（约7cm）抽得深暗红色、明显陈旧感和积液性状（不似纯血液，但因色过深难以排除）、压力如正常脑脊液压力自穿刺针、似有节奏感那般滴出（单腔深静脉管口，非喷非涌，但抽吸十分容易）。
体格检查：血压及脉压低、心率稍快、神清、静颈脉显露，但无怒张，心音遥远。
辅助检查：CT：大量心包积液，床旁血气及血常规，血细胞分析HGB78g/L.
临床诊断：大量心包积液；其它基础病（冠心病支架植入一枚已近10年，长期口服氯吡格雷，但9月上旬后上述医院说有“矛盾”让终止服用了——这些都是今天自己与家属沟通时得知的，同事们都忙没时间问那么细）、帕金森多年，3年前膀胱肿瘤手术（不详）。
治疗经过：最初一线同事一穿成功”回血“，但拔了，再次同角度穿刺成功后，最初一吸数毫升，虽深暗红，但似有细沙杂质样、红中带褐的感觉，果断判断为积血，再抽吸时感觉过度顺畅，血液也越来越象静脉血，终不敢再贸然鲁莽，立即作个血气看看，紧张的2分钟后报（pH7.327,PaCO2 : 52.1 , PaO2 :23mmHg, Lac 4.3, THB <4.0g, SaO2: 错误；血糖电解质与此前动脉血气分析基本一致，只是乳酸较明显更高、血红蛋白明显更低，只是pH-CO2-O2让人疑惑。滴纱布上试了试，回忆穿刺过程和最初的回抽性状、结合血气分析，咬牙置入单腔深静脉管，压力同上，抽吸极顺（恰似深静脉置管功后回抽血感觉）。反复滴纱布上看了又看、又看、又看，”果断“保留（即便在心腔里，又不敢拔出来呀！），再次比较静脉血大体外观（没有差别！包括浓度、色泽、浑浊度），同时再作血气分析比较，结果除血红蛋白、乳酸外，血气其它值pH\CO2\O2\电解质如出一辙！），现在引流的是血——新鲜出血被稀释的心包积液——还是院前就是心包积血？且静脉穿刺血在纱布上也未明显凝固（普通非抗凝注射器抽取，彼时凝血结果也未出来，患者近期也未行抗凝抗板，也无血小板降低和出血征象）。
患者大量心包积液（血？）、血压波动也大，还是判 断为积血（尽管患者从无积血史，外院也排出了心包结核、肿瘤），先引流、解除填塞再说，放低引流袋、看着咕咕而下的深暗红引流液，约一刻钟后300ml已至。患者病情无加重、似有所缓解，同时也补些液体，先夹闭引流再说，慢性心包积液，1次300ml够多了。早过下班时间、外面一片漆黑，腹中也不觉饿、也感觉不到疲乏。
回道办公室看术前CT吧（术前同事也叫我看了，但未调出冠状及矢状位分析，在术中反复的纠结也与此有关，老话公欲善其事必先利其器、知己知彼才能百战不歹有理啊），觉得”简单就让其穿。看完CT是放心了呢还是放心了呢，同道们，您怎么看？看完后稍感心安的回家了。
试问各看官：如何现场决策导管是留还是拔？CT或超声（我院床旁超声机坏了）之外，还有什么可靠的办法协助判断呢？（经管医生说，初次接触感觉家属不是很好沟通，且患者家属系医院的上级一类的）。答案慢慢出。
（各位专家，这区别大吗，既便有差别，能排除新鲜的损伤被积液稀释吗）
再看一下同时作血气结果吧（也不将异常及差别项标出了。未象楼下同道说的测压力和CVP，算是少了一个佐证）：
言规正传：传CT（有点不清晰）
为了睡个踏实觉，同事跟家属交待了穿刺情况...嘱夜班同事去作个CT（床旁超声坏了个多月了）。。。晚上同事发了CT视频。。太不清楚还快、手机竟然也不能控制播放暂停了、可见一导管样影进入了大血管间隙.... 视频太不清晰、园子也不让第2次发视频，算了。今天把CT图截了，明天再发，太晚了。
昨14小时放了500ml，今白天间断夹闭，引流了350ml左右，HGB自入院的78，今天复查为75g。
已过4天，今天（10-19日）血压已较平稳，去甲降至0.2ug/kg.min.总共引出1500ml后，基本无引流液，少量为极淡红色，拟拔管。病因仍不清楚。把男性肿瘤（毕竟有肿瘤手术史）查了再说。下面是今天复查的CT
小结：心包穿刺有各种入路，床旁超声可能是好方法，但我院床旁超声刚好坏了，患者不满本地的上级（也是本地顶级附属医院）而转来我们这样一个小医院，全身情况差，病情危重，且已是下班后穿刺，看似很难，意外的血样积液让人紧张了一阵。同是大量积液，但每个心包积液在心包的分布并不一样，还是要依据其影像结果而进行操作，个人感觉CT影像的额位、冠状位和矢状位都要看，如果剑突下进针，看合适的矢状位可能更好一些，可以事先看进针的方向、深度（穿刺时的体位尽量与CT时完全一致）。操作中有利于评估，心里也更有底。本患者进针很平，进入心脏前方的心包腔，导管尖端并不在最低的位置，可能影响引流的彻底性。床旁超声指示当然很好，但超声没有穿刺引导架时，有时也不好用，超声探头还要消毒、不是很方便，超声引导时，最好让其把相应的距离测出来。
此外，如果已知是要穿刺的心包积液，作CT前最好在穿刺部位的皮肤上（不管是浊音界还是剑突下或其它部位）作个标记。更直观些。
附：相关解剖：
http://3g.dxy.cn/bbs/topic/13630690?sf=1&sr=1
穿刺方法（感觉写得不错的）
情Ca晚期 +5丁当最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 4692
