超声引导下心包穿刺

心包积液（即两层心包之间的液体积聚）可能由多种原因引起，包括充血性心力衰竭或肺动脉高压、癌症、感染、医源性、代谢性、创伤或结缔组织疾病；然而，高达50%仍然是特发性的。由于其他原因，胸部X光或超声心动图可能会意外发现心包积液（即使是较大的）。

床旁经胸超声心动图有助于心包积液的诊断、确定其大小和分布、评估血流动力学反应，以及指导心包穿刺（如有必要）。心包填塞是临床诊断。

关于超声心动图评估，医生要记住，心包积液虽然是环向的，但并不总是均匀分布在心脏周围，这一点至关重要。

因此，应进行多次检查，以最好地估计积液的大小、最大液体积聚的部位，从而确定最佳心包穿刺路径（如有必要）。

心包穿刺在填塞中有明确的指示：在没有血流动力学损害的患者中，当怀疑结节性、细菌性或肿瘤性心包炎时，或在慢性（持续3个月以上）大量心包积液（舒张期超声心动图>20 mm）的情况下，心包穿刺术适用于对药物治疗无反应的症状性中到大量积液。处理心包积液的其他选择包括外科技术，如剑突下心包切开术和部分或完全心包切除术，提供较低的液体再积聚率。然而，手术方式与高死亡率和发病率相关。事实上，手术技术的30天死亡率在20%到50%之间。

发生心包填塞时，心包穿刺术没有绝对禁忌症。然而，在与主动脉夹层和梗死后游离壁破裂相关的填塞物（外科填塞物）中，心包穿刺有通过快速心包减压和恢复动脉压加重夹层或心肌破裂的风险。在这些情况下，如果不能立即进行手术治疗，或者患者太不稳定，可以尝试心包穿刺和少量心包积血引流，以维持血流动力学稳定，作为通往急诊手术的桥梁。相对禁忌症包括未经纠正的凝血病、抗凝治疗或血小板减少症（平板计数<50000/mm3）。

超声引导心包穿刺有三种方法：肋下、左侧胸骨旁和心尖。相对于肋下入路，首选的入路通常是胸壁（肋间），因为前者针头到达心包腔的距离较短。相控阵探头通常用于指导操作；然而，也可以使用凸探头，尤其是在瘦的患者中。线性探头可能有助于确定胸膜和胸腔内血管，并将其从针轨迹中排除。

应根据积液积聚最大且最接近的部位，明智地选择针头进入点，同时避免关键结构，如肝脏、心肌、胸膜或胸腔内血管。使用肋间入路（即胸骨旁或心尖入路）时，针头应沿肋骨上缘插入，以防止意外损伤沿着肋骨下缘的肋间血管。使用无菌针头导管，针头进入心包腔，回抽几毫升液体后，通过针头注入5ml生理盐水，以帮助确认其位于心包腔而非心室内（附加文件2、3：视频S2、S3）。在此之后，最终通过Seldinger技术放置导管。

心包穿刺术最严重的并发症包括死亡、心腔损伤、冠状动脉撕裂伤、肋间或胸内血管损伤、腹腔脏器或腹腔穿刺、气胸、心包气肿、室性心律失常和心包减压综合征。轻微并发症包括短暂的血管迷走性低血压和心动过缓、室上性心律失常和胸膜心包瘘。

【适应证】

1．急性心包积血、积脓或积液造成心包压塞者。 2．原因不明的心包积液（血）患者。 3．恶性心包积液行药物注入治疗者。

【禁忌证】 凝血功能障碍者慎用。

【操作方法及程序】

  1．体位及穿刺部位： （1）体位： 取仰卧位或半卧位。 （2）穿刺部位： ①剑突与左肋弓交角处，针与胸壁呈30°角，向上稍偏左。 ②左胸第5肋间锁骨中线外，心浊音界内2cm，针尖垂直于胸壁。 ③胸骨右缘第4肋间，针尖垂直于胸壁。

 2．操作方法： （ 1）常规消毒，局麻后由选择部位刺入，有突破感后即回抽，稳定穿入深度。 （2）缓慢抽吸。 （3）穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌敷料。

【注意事项】： 1 ．嘱病人安静，勿动，不做深呼吸或咳嗽。 2．抽液速度不宜过快。 3．抽吸时严密观察生命体征和抽液颜色，一旦有意外情况，立即中止穿刺，并做好急救准备。