一眼洞穿系列之——锁骨下静脉穿刺经验教训贴

锁骨下静脉穿刺是临床常用操作，但是新手容易出现穿不到现象，需要多次操作，熟练就行了。

我就在丁香园跟着剑气骄阳前辈版主和三米阳光前辈学习的，搜索了好几个有价值的帖子，这两个讲解的最详细。这个帖子是我的心得体会，供大家参考。本人最近一年穿刺越来越多，感觉也越来越有信心，跟大家分享一下经验和教训。前人栽树后人乘凉。老一辈的医生还要靠下一辈看病的。赠人玫瑰手有余香。众人拾柴火焰高。

开始。

个人觉得重点是穿刺部位选择和穿刺方向的选择。

穿刺操作准备。除了穿刺包里的工具，另外增加一包纱布，两个空针，压迫止血和封管用的。这样安全，万一穿动脉，纱布已经准备好了，穿到静脉封管，两个空针已经准备好了盐水（或者肝素盐水），拿来就能用。准备工作越多，越安全，小心驶得万年船。病人凝血不好的话用盐水就行，不用肝素水也可以。

穿刺部位:你摸一下锁骨和肋骨，之间的间隙，找一个能够穿过间隙，并且能够到达锁骨后方的位置，这个位置距离锁骨太近的话，不容易到达锁骨后方，略微远一点，比较容易。 如图，右侧像左看，侧面。

∠1就是距离太近导致不容易穿到静脉，容易气胸，哪怕你向上翘针头向下压针尾，也不容易穿刺到，反而容易气胸。∠2能够与胸廓角度小，针头朝向平行胸廓或者角度小，不容易气胸。这个角度分析起来就像是一根木棍绕水泥柱子。也是中学里学习的圆形和切线。

锁骨中外中点中内，怎么选择？看你扪及锁骨肋骨和间隙后的感觉。穿刺点别离锁骨太远，1㎝就够了。个人观点，远了命中率低。教科书和前辈们的选择，也是灵活的，原则就是穿刺间隙和穿刺目标匹配。

我个人选择1更多一些。

穿刺方向:胸锁关节处或者锁骨内1/3。评估血管位置，这个位置基本没有异议。

穿刺手势:左手食指在胸锁关节，作为穿刺目标的定位，右手控制针头方向，直指左手食指方向。看图。经常经常经常强调一下，可以透过软组织感受到针和锁骨的关系，判断有没有达到锁骨或者距离体表深度，有助于调整穿刺深度和方向。针头斜面在见到血后一定调整向足端。看图。

穿刺遇到过的问题。

1，穿刺动脉。表现，针管针栓因为压力自动后退，断开针管可见搏动性喷血而不是持续流血，颜色鲜红而不是暗红，符合动脉压力和搏动性和动脉血颜色特点。拔出穿刺针，持续压迫直至不出血。这一年穿刺动脉3例，最长的一次压迫持续了一个小时，吓得冷汗涔涔，最后没事大吉大利。其余两个数分钟就好了。

2，导丝进入一部分的或者大部分后出现阻力。遇到过两次，第一次拔出来重新穿刺。后来分析应该是导丝头端有阻力，比如进入颈静脉或者对侧锁骨下静脉，原因可能是送导丝过快，可以评估静脉导管长度后置入导管，这个不支持，容易出现位置不在大静脉里面。虽然第二次就是这么做的，输液通畅。现在在分析，可以再次尝试退出导丝，重新送导丝，慢一些，或者转动方向，让导丝头端容易透过转角。

3，置管未完成不要把但是穿刺针提前扔掉。还是上述第2条的病例，感觉置管可能进去了其他小血管，想重新穿刺，助手把针头清理血时压力大把针头喷到桌子上弹到地上了。只能将就当时情况。如果没有穿刺成功就掉地上，麻烦了。幸好没出问题。

4，气胸。一例。拍片，作胸腔闭式引流。幸亏家属接受。当然操作前沟通过。这个如何避免？

5，两个官腔，一个通畅，另一个不通。遇到过一次，主管不通，副管侧管通畅，考虑主管的头端卡在血管壁，调整位置就好了，调整幅度可能大一些。

6，进针时没有回血，退针时有回血。碰到过一次。这种情况是针头压迫血管并且血管被压迫的扁平，所以退针时要慢，见到回血，可以再重新进一点点或者退一点点，观察回血是否通畅。

还有其他问题的，请大家补充。