“三点一线”行颈内静脉穿刺方法

颈内静脉穿刺置管已广泛应用于临床，目前已成为抢救危重病人的重要措施之一。其操作方法种类繁多，如何安全、简便、迅速进行颈内静脉穿刺置管成为临床医师必备的操作技能之一。笔者通过复习颈部解剖，找到了一种新入路，由于定位简单，穿刺浅，加上可用套管针替代常规的中心静脉穿刺针，取得良好的穿刺效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 125例患者中男76例，女49例；年龄1个月～82岁。均在ICU病房置管。病种：脑血管意外和头颅外伤62例，心肺疾病衰竭34例，中毒18例，其他11例。

1.2 方法 患者去枕仰卧位，肩胛间用软布垫高，头偏向左侧约45°，有条件可头低脚高15°，备用一次性静脉留置套管针或中心静脉导管包。术者立于患者的头顶或者在左上位。暴露右侧颈部，常规消毒铺巾， “三点”是指A点在右侧下颌角，B点在右锁骨头内侧末端，C点在AB点连线的中点，穿刺点就是C点，穿刺时，用左手的拇指放在A点，中指放在B点，食指放在C点，确认在胸锁乳突肌内缘，触摸到颈总动脉后，再用左手的食指中指轻压并规避颈总动脉，露出的C点就是穿刺处，局部麻醉后捏起皮肤并洞穿皮肤。右手持带0.9%生理盐水5ml的一次性注射器连接中心静脉置管针或静脉留置套管针，经开皮处以30°～45°角进针，“一线”指的是进针方向呈直线向下、向外、向前。朝患者右乳头方向负压进针，当见暗红色的无压力回血并回抽轻推注顺利后用左手固定好穿刺针，右手置入套管针或导丝，后者再沿导丝套入导管，然后拔出套管针或导丝，最后缝针固定，粘上无菌敷料，接上静脉输液即可。

2 结果

一针穿刺成功104例，二针穿刺成功12例，三针穿刺成功6例，失败3例，成功率为97.60%。

3 体会

3.1 解剖定位 颈内静脉起始于颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉的走向一致，呈垂直注入右心房。因此，右颈内静脉穿刺置管比左颈内静脉合适，本组病例全部选用右颈内静脉穿刺。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间所形成的陷凹者占63.20%，胸锁乳突肌二头合并无陷凹的占36.80%。后者颈内静脉的下1/3段，则位于胸锁乳突肌锁骨头内侧［1］。本方法就是基于右颈内静脉的体表投影位于下颌角和锁骨头内侧缘的连线中点上，此处动脉易触及，动静脉最浅，动脉浅容易规避，静脉浅易于穿刺，位置相对稍高不易引起气胸。

3.2 成功经验 ①摆好体位；②按上述的“三点”准确定位；③穿刺方向以30°～45°角进针，向下向前，向外，向右乳头方向进针；④进针深度为1.5～2.5cm；⑤负压进针；⑥作好固定，防止滑脱，保持通畅，防止堵管。

3.3 失败原因 ①体位不当，定位不准；②穿刺角度斜面太向上，向外，不易穿到静脉，穿刺太内易伤及动脉致血肿。

3.4 优势 “三点一线”法行颈内静脉穿刺，由于定位简单，穿刺深度浅，穿刺迅速，成功率高，加上也可用一次性静脉留置套管针替代一次性中心静脉留置针，故更适合经济困难但必需行深静脉穿刺术的患者和基层医院或者院外紧急需要立即大量输液抢救等情况的穿刺。

传统的颈内静脉穿刺多采用前、中、后路方法进行穿刺，穿刺点与方向个体变异较大难以定位，临床失败率较高，特别是操作欠熟练者尤然。“三点一线”法行颈内静脉穿刺较传统方法更加直观。易于定位，更适合初学者和紧急穿刺时使用。值得临床推广和探讨。