血管迂曲成角——活检钳推送导丝

本周处理了一肿胀手，左前臂桡动脉头静脉内瘘，反复肿胀半年

超声检查发现，头静脉呈单一通道，从腕部一直到头静脉弓，中间没什么属支，肘正中静脉、穿静脉都缺乏。在上臂肱静脉与贵要静脉内可见具有动脉频谱的逆向血流（从近心端流向远心端）

同时发现动静脉弓汇入锁骨下静脉处相对性狭窄伴迂曲。

内瘘血流量977ml/min。

那狭窄的原因是什么呢？

在DSA术前我们做了个CTA，这有助于手术计划的制定，发现以下病变。

两个病变位于锁骨下静脉，一个为挛缩狭窄，一个为瓣膜狭窄，造成了很大的血流阻力。

其实该患者在5个月前做过血管造影，对这些病变也进行了PTA处理，术后好转，但术后1个月开始水肿又开始逐步复发。

本次DSA病变如下图

治疗从锁骨下静脉至头静脉弓放置一覆膜支架，同时治疗3处狭窄。

锁骨下静脉远心端将被阻挡。治疗前锁骨下静脉远心端为逆向血流，治疗后虽然不能回流，但压力将下降，同时治疗后内瘘血流将从头静脉流出，前臂血流量下降，侧枝可代偿。

这样的治疗要求导丝从头静脉通过头静脉弓狭窄、锁骨下静脉狭窄到达近心端的静脉。

治疗难度在于这迂曲成角的血管，尤其是从头静脉弓到锁骨下静脉这个角度。下面是导丝所需要通过的轨迹。

在箭头拐角处让导丝拐弯然后再通过两个狭窄是非常困难的。

由于头静脉多发迂曲，导丝导管进入后摩擦力很大，同时导丝头端进入有限，支撑力不足，导管无法达到头锁骨下静脉。导丝进入后是如下方向。

尽管尝试了导丝塑形，能够反折达到狭窄附近，但依然无法通过。

于是再在贵要静脉建立了一个入路。

从该入路先用7mm球囊扩张锁骨下静脉狭窄。

接下去就是要使导丝进入锁骨下静脉。我们先尝试了使用球囊阻断锁骨下静脉远心端，因为静脉太宽，无法阻断。

怎么办？我们想到了用什么器械可以将导丝推入锁骨下静脉。

最熟悉的就是内镜活检钳。用气管镜活检钳从贵要静脉入路进入，小心尝试夹住导丝头端，这一步并不是很难。

然后向前小心推进，不要使用暴力。

当导丝尖端到达左无名静脉后，松开钳子，放开导丝，小心撤回活检钳。

在接下去更换了12F长鞘，PTA以及放置覆膜支架。

术后患者皮肤褶皱出现，水肿开始消除。

在腔内导丝行进时，如果碰到指向上的困难，活检钳是常常是一个有措施，比如作 牵张 时导丝时导丝出鞘，比如大角度改变导丝方向。

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