送给肝胆外科五四青年：肝胆夜班口袋书

每个规培学员或医生进入肝胆外科均要经历夜班，夜班是临床能力重要组成部分，第一次夜班那种既兴奋、又忐忑、恐惧、无助的感受往往使人终身难忘。本文汇总肝胆外科常见的急危重症对策及夜班常见事件的处理（不包含手术），希望可以帮助各位快速胜任夜班岗位。

首先我们来看一下肝胆外科5大急危重症用的处理

一、门脉高压消化道出血

检测生命体征，应用止血药物、急查血常规并动态监测、备血、腹部CT(一般急诊已完善)。首先选用置入三腔二囊管止血，若消化不佳可联系胃镜下止血或手术止血。

二、急性梗阻性化脓性胆管炎

检测生命体征，急查血常规、肝肾功能、肝胆B超和腹部CT(一般急诊已完善)。若患者除黄疸、高热、腹痛表现外，出现休克、神志改变等，则急诊联系ERCP减压。

三、肝脾破裂出血

监测生命体征，急查血常规、备血、腹部CT(一般急诊已完善)。若生命体征平稳可急诊联系介入实施DSA；若生命体征不稳定，直接联系手术室急诊剖腹探查止血。

四、急性胆囊炎的处理

    监测生命体征，急查血常规、备血、腹部CT(一般急诊已完善)。若患者血象高、炎症重可考虑急诊联系胆囊造瘘，若出现坏疽性胆囊穿孔则需急诊手术。

五、术后出血

监测生命体征，应用止血药物、急查血常规并动态监测、备血等，联系急诊床旁B超明确有无腹腔积血。若生命体征平稳可急诊联系介入实施DSA；若生命体征不稳定，直接联系手术室急诊剖腹探查止血。

常用止血药物用法如下：

1. 酚磺乙胺针 3000mg＋氨甲苯酸500mg＋5%GS250ml ivgtt；

2. 凝血酶原复合物600u ivgtt

2 维生素K1注射液 30mg＋0.9%NS 100ml ivgtt；

接下来是夜班常见事件的处理

发热 （最常见事件之一）

1首选物理降温，超过38.5°建议抽血做血培养，血常规及血气；2吲哚美辛栓1/2-2/3颗 塞肛 （老年人少用，嘱多喝水）/散利痛 1片 口服；3地塞米松（以上无效）3-5mg iv 或甲强龙20-40 iv

术后疼痛（最常见事件之一）

1氟比洛芬酯脂微球注射液 100mg支 iv；2帕瑞昔布钠针 50mg iv；3曲马多 100mg im

解痉止痛（常见事件）

1.山莨菪碱（654-2） 20mg＋NS250ml ivgtt；2曲马多 100mg im （慎用，必须明确疼痛原因，以免掩盖病情）

术后腹胀/便秘（常见事件）

1胃肠减压，必要时肠镜，最重要且安全，伴有腹痛时可以考虑654-2；2乳果糖 15ml po；3开塞露 20-40ml 塞肛；

腹泻（常见事件）

1黄连素 100mg po tid；蒙脱石散 3g tid

咳嗽（常见事件）

咳愈 10ml po tid

高血压（常见事件）

1硝苯地平/卡托普利 1片，舌下含服；2乌拉地尔（亚宁定） 25mg*4 ＋NS 30ml（可静推0.5-4支），微泵静推，1-50ml/h根据血压调节；3佩尔地平3-5支＋NS50ml，微泵静推，1-50ml/h根据血压调节

高血糖（常见事件）

1血糖13.8-16.7 胰岛素4u；血糖16.7-19.4 胰岛素6u；血糖19.4-22.2 胰岛素8u；2胰岛素25u＋NS50ml，ivvp；3急查电解质＋渗透压＋酮体＋血气；4若出现昏迷：内分泌会诊

恶心呕吐（常见事件）

甲氧氯普胺1支 im；吉欧婷/欧塞 0.25mg iv

高钾（偶发事件）

1速尿 20mg iv；2高糖胰岛素：50%GS 40ml ＋胰岛素5U微泵静推；310%葡萄糖酸钙 20ml iv或者加入GS ivgtt 对抗心率失常；45%碳酸氢钠 100ml ivgtt；5急查血气、心电图及电解质

氧饱和度下降（偶发事件）

1有无窒息：吸痰，吸氧；2急查血气、钠尿肽；3必要时联系麻醉科气管插管

低钾（偶发事件）

1.10%氯化钾 po tid；2 氯化钾针15ml＋0.9% NS500ml ivgtt；3复查电解质

低血压（偶发事件）

1多巴酚丁胺 20mg*5（强心为主） ＋ NS 50ml ivvp（根据血压调节）+阿拉明10mg*5（间羟胺）（根据血压调节）；3去甲肾上腺素针10mg ＋ NS 50ml 微泵静推（根据血压调节，必要时加大去甲肾上腺素针剂量，血管收缩能力很强）

过敏（偶发事件）

1.立即停药；2.5%GS10ml＋葡萄糖酸钙 10ml iv；3地塞米松 3-5mg iv；4异丙嗪 50mg im；5若出现休克：请示上级+静脉通路＋补液＋升压药＋肾上腺素＋地米

高钠

灭菌蒸馏水 500ml 口服

插管适应症：1意识障碍 2窒息 3血气（PCO2＞70，PO2＜40，PH＜7.2）4 家属同意

心率慢

1 阿托品1支 iv；2 异丙肾上腺素1支＋NS50ml ivvp

酸中毒

轻度HCO3- 16-18mmoll/L，补液为主；重度HCO3-＜10,5%NaHCO3 125ml， 2-4h可重复

碱中毒

精氨酸注射液20ml ＋5%gs250ml ivgtt

烦躁

观察生命体征，若无殊

1 安定1片 po；2 安定5-10mg iv/im；3 吗啡1支 im ；4丙泊酚1支 ivvp 必要时头颅CT

止打嗝/输血前用药

氯丙嗪 12.5mg im

癫痫

1 安定5-10mg iv；2 德巴金400mg＋NS 40ml ivvp

哮喘

1 甲强龙40mg＋NS20ml ivvp；2 氨茶碱/多索茶碱0.2＋5%GS250ml ivgtt

心源性哮喘

1 卧位，呼吸道通畅、电解质、心电图、血气、控制输液量；2 强心：西地兰0.4mg iv；3利尿：速尿20mg iv； 4扩血管：硝酸甘油10mg＋NS50ml ivvp （根据血压调节0.6mg/h）；5心内科会诊

咯血

1告病危、监护、吸氧、绝对卧床、去枕侧卧位；2垂体后叶素18u＋NS40ml ivvp （4ml/h）;

2 蛇毒凝血酶1u iv；3 卡洛环钠针80mg ivgtt；4 止血敏6支＋止血芳酸5支＋5%GS250ml ivgtt；5 抗休克、备血、补液；6TAE；7手术

心率失常

1 可达龙（首剂150mg溶于20ml 5%GS缓慢静推，超过3min；维持300mg+5%GS 50ml微泵，10ml/h维持）；2地尔硫卓（合心爽）30mg ＋NS50ml ivvp（首剂10ml缓慢静推）； 3维拉帕米5-10mg iv（2min以上）4快室率房颤：西地兰0.4mg iv；

常用抗生素使用

1头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）2.0g ＋NS 100ml ivgtt q8h

2 拉氧头孢 2.0g ＋NS 100ml ivgtt bid

3泰能0.5＋NS 100ml ivgtt q8h（多种病原菌引起的需氧、厌氧混合感染）

4利奈唑胺（斯沃） 600mg ivgtt q12h

5替加环素50mg ＋NS 100ml ivgtt Q12h （用于复杂腹腔感染）

6异帕米星400mg＋NS 100ml ivgtt QD （青霉素、头孢过敏者可考虑）

7左氧氟沙星0.2g ＋5% GS 250ml ivgtt bid（青霉素、头孢过敏者可考虑）

8万古霉素（稳可信）0.5g＋NS 100ml ivgtt q12h （耐甲氧西林金葡菌及其他）

9 哌拉西林-他唑巴坦（特治星/海他欣）4.5g＋NS 100ml ivgtt Q8h

夜班时除上述“技术活”以外，作为过来人还想告诉各位一些注意事项：

1.      养成一叫就醒，一躺就着的好习惯。

2.      任何时候看病人都穿上白大衣，否则人家不一定把你当医生看待造成不必要的麻烦。

3.      家属呼唤后，应回应“马上过来看看”并记清床号，除非抢救，否则先打开电脑了解患者一般情况包括诊断，是否手术，术后第几天，大概治疗方案及所属医疗组。否则家属认为你什么都不知道、不负责任。

4.      看病人或者处理病人之前，须再次明确患者是否是刚才呼唤你的病人。

5.      对症处理，不过多解释病情，以免和管床医师解释不一致。

6.      看到不合理的地方只处理，不评价，以免患者问责管床医师。比如：“尿管夹了，能有尿吗？”，“引流管没有缝紧，能不渗液吗？”

7.      患者吐槽或者质疑主管医师时，尽量少发表意见，发表意见的原则是保证患者合法利益不受侵害的前提下保护同行。

8.      患者对你的处理不满意时，避免和家属争辩，可以说：要不我给您的主管医师沟通一下，问问他的意见？或者我请上级医生来看看，问问他的意见？

9.      你不是一个人在战斗，遇到自己解决不了的问题，不要惊慌失措也不要胡乱解释多请示上级和请相关科室会诊。

10.  夜班一般不改变患者的长期医嘱，如果患者要求或者病情需要更换长期使用药物须与主管医生沟通后决定。

11.  最后再送大家一句：能在白班完成的事情尽量在白班完成，夜班尽量避免有创操作。

注：本部分根据临床经验进行总结，但实践中仍需根据患者具体情况进行分析，遇到疑惑或者搞不定的情况及时汇报上级医生，祝大家夜班顺利。本文首发于微信公众号：肝胆传奇