专业科普：关于膝关节注射“润滑剂”的十个问题

膝关节好发关节炎，发病原因多种多样，但共同特点是关节软骨损害。膝关节炎症常导致膝关节痛，其中以骨性关节炎（Osteoarthritis,OA)最为常见，除了疼痛外，OA患者常常出现渐进性关节功能下降和活动范围缩小，简单地说，日常活动如走路、上楼梯、上下汽车都困难。

膝关节炎患者经常就诊于医院的骨科、康复科、运动医学科、疼痛科及专科诊所中。吃药（止痛药、软骨营养制品等）、打针（注射润滑剂）、理疗、健康教育（减重、避免上下楼梯及登高等）是常用的四种治疗方法，其中膝关节“打润滑剂”是OA患者最为关心和最“搞不清楚”的一种治疗方法。为此，作者就膝关节注射“润滑剂”的患者，最为关心的十个问题作一个总结。

上图为8年制全国高等学校教材《外科学》对骨性关节炎治疗的描述，对关节腔注射“润滑剂”的具体内容没有涉及。

上图是全国高等中医药院校教材《中医骨伤科学》对膝骨性关节的辩证论治内容里提及关节腔注射“润滑剂”内容。

一、“润滑剂”的成分究竟是什么？

通常称膝关节注射“润滑剂”指的是注射透明质酸盐。应用透明质酸盐替代疗法治疗OA原则是由Balazs提出的，最早的医用透明质酸盐是从鸡冠中提取的。经过提纯得到相对纯净的透明质酸盐，与其他禽类产品只有少量交叉过敏。较新的透明质酸盐是从链球菌的生物发酵过程中提取的。这些产品通常有较高分子量，与从鸡冠中提取的透明质酸盐相比杂质更少。

透明质酸盐治疗OA的作用机制还不清楚。虽然经常被当做粘性药物，但是透明质酸盐在关节内存留的半衰期可以在24小时到2周的范围内变化，最长的存留时间范围是5-30天（取决于不同产品）。超过在关节内的存留时间，这种物质就不再存在并且也不再存在生物力学特性。因此，如果已经超过在关节内的存留时间而仍然有效，这种效果一定是通过其他作用得到而不是通过它的生物力学特性。除了它的生物力学特性之外，透明质酸盐还有许多其他潜在作用。
在普通关节内，滑液是从血浆超滤出来，由水和血液中低分子量溶质组成的。透明质酸盐是由滑膜细胞分泌的有大约5000个重复二糖单位的长链聚合体，由N-乙酰葡萄胺和B-葡萄醛酸组成。在关节内，透明质酸盐由滑膜衬细胞代谢。

二、膝关节OA患者注射“润滑剂”效果如何？

Cochrane文献综述，通过对几个研究的总结认为透明质酸盐对治疗膝关节胫股关节的OA有效。确实，在其他文献回顾中，包括荟萃分析，都认为透明质酸盐治疗膝关节OA具有较好疗效。在一项为期20周的研究中，较为年轻的OA患者的疗效不如那些年龄超过60岁的患者，提示年龄较高的患者疗效更好。

三、润滑剂多长时间注射一次，一个疗程注射几次？

根据产品不同，关节内注射透明质酸盐分别需注射1,3,4,5次。注射透明质酸盐时，通常要抽吸多余的渗液。注射剂量和容量多少是医生根据经验决定的。在对于这种药物的作用机制有更多的了解，以及对使用剂量、容量和注射间隔等有了更科学的认识之前，应用透明质酸盐治疗OA确实还停留在凭经验治疗的阶段。

只注射一个疗程的透明质酸盐疗效通常有限的，症状会很快复发。虽然研究方法不同，但是发现症状复发通常在6-12周之间，这与透明质酸盐注射的次数有关。

上图为玻璃酸钠注射液说明书，仅供参考。

四、需要每年注射吗？

对重复治疗的研究数量有限。多数显示重复治疗有效，但重复治疗的疗效维持时长还不清楚。重复治疗但疗效退步提示病情可能有进展。

五、“润滑剂”选用进口的还是国产的？

现在使用的不同产品之间是有差别的。这些差别来自分子量、粘滞性和交叉结合性。目前，没有一种产品在分子量、粘滞性和交叉结合性等方面显示比其他产品有更好的临床疗效。不同产品在关节内存留的时间也是不同的，原因不明。

上图为不同用于治疗OA的透明质酸盐分子量。

六、注射“润滑剂”和注射激素哪一种效果好？

共同使用：在对47名患者1年的研究中，使用透明质酸盐并且部分配合使用曲安缩松、结果两组症状都改善了，依据（WOMAC 髋、膝关节结构和功能评估量表)和（VAS）疼痛判定标准，合并使用组的改善更快。在一项开放的研究中，在注射透明质酸盐5次1周后，使用地塞米松与透明质酸盐同时注射的效果比单独注射透明质酸盐的效果要好。

对照使用：一项为期6个月的透明质酸盐与倍他米松对照组使用的观察中，按WOMAC指数两组都得到改善，女性的效果略差（这也是唯一一个研究指出性别差异对疗效的影响）。在另一项6个月的研究中，比较使用透明质酸盐与已酸丙炎松的疗效，两组均获得改善，在治疗组和对照组之间没有差异。在这项研究中有倾向透明质酸的趋势。一般来说，使用皮质激素治疗起效快但是作用时间有限，使用透明质酸盐起效慢但是维持时间长。

七、注射“润滑剂”需要和口服止痛药联合应用吗？

虽然针对不同病因引发的疼痛而采用联合用药的治疗是恰当的，但是只有很少的研究来探讨联合用药治疗。因此，现在还不清楚透明质酸盐与消炎止痛药连用是否有叠加的疗效。

八、其他关节可以采用注射“润滑剂”吗？

使用透明质酸盐治疗OA已经使用于膝关节、髋关节、肩关节、踝关节和第一腕掌关节。所有研究都显示透明质酸盐疗效优于安慰剂，有时只是数字上的差异。许多研究都是没有对照组的或是开放的，还需要更多的资料。超声引导下关节腔注射是有效的，特别是在髋关节，因为关节腔注射并不总是注射进入到关节内，所以在别的关节同样适用超声引导下注射是恰当的。

九、注射“润滑剂”治疗膝关节痛是“治标”还是“治本”？

在对39名患者治疗后1年再次通过关节镜和影像学检查提示透明质酸盐有改变膝关节OA病程的可能。另一个为期6个月的关节镜研究显示与使用醋酸甲泼尼龙治疗相反，使用透明质酸盐治疗可以重建软骨表层并增加软骨细胞的密度和软骨囊基质。另一项1年的研究证据显示使用透明质酸盐，内侧胫股关节间隙平均值大于4.6mm的病例，其关节间隙变窄的进程少于关节间隙平均值小于4.6mm的病例。

十、注射“润滑剂”有哪些副作用？

关节内使用透明质酸盐通常是容易耐受的，只有3%-8%的患者报告注射部位疼痛。在临床研究中，注射部位疼痛很少成为问题，很少病例因为疼痛而终止治疗，这说明注射部位疼痛的发生是与操作者的技术相关，应将针头刺入关节而不是关节周围组织。

上图为膝关节注射常用入路、进针点

有报告关节内注射透明质酸盐后发生假性痛风，据报告可能是某些特定透明质酸盐所特有的反应。这种情况发生在反复注射透明质酸盐后24-72小时内，出现急性滑膜炎，并需要治疗以缓解症状。单核细胞可以影响滑液细胞的计数，提示假性化脓反应。治疗这种不良反应需要抽吸，注射皮质激素，并口服消炎药。医师应当警惕有的报道注射透明质酸盐后发生化脓性关节炎。另外急性假性痛风需要被排除。