例说发热引起Brugada综合征

Brugada综合征是一种离子通道异常的遗传性心律失常,以心电图右胸 V1 ~ V3导联 ST 段抬高,常伴有不同程度的心脏传导阻滞,并具有潜在恶性心律失常以及心源性猝死风险为特征的遗传性心律失常。 据报道,在心脏结构正常的患者中,Brugada综合征引起的猝死占所有心源性猝死的 4% ~ 20%。Brugada综合征的临床关注焦点就是Brugada综合征危险因素，包括发热。下面例说发热引起的Brugada综合征。

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病例介绍

患儿，男，9岁，因急性胸痛伴发热来急诊。患儿既往健康，咽喉疼痛2d伴间歇性发热、寒战。来诊前24小时，出现胸痛。疼痛呈间歇性、压榨状、无放散，与呼吸与运动无关。病来无恶心，呕吐或大汗。既往未出现过心律失常，胸痛或晕厥。

体格检查：鼻塞、咽喉红肿。生命体征：体温39.5℃，动脉血压112 / 72mmHg，心率122/min，呼吸频率18/min，室内空气下氧饱和度100%。心血管专科检查除了心率稍快外，其他都不明显。常规血液生化检查，电解质，心肌酶（肌酸激酶MB和肌钙蛋白I）在正常范围内。12导联心电图检查显示右心前区V1-V2导联的ST段抬高>2mm，随后出现负向T波，符合Brugada综合征1型（图1A）。体温恢复正常后，胸痛停止，心电图上ST和T波的变化完全消失（图1B）。

二维超声心动图未显示任何心脏结构异常。静脉注射阿义玛琳（一种IA类钠通道阻滞剂）进行药物激发试验后，心电图上出现Brugada综合征1型的特征。

家族史显示患者的一个叔叔（II-7，图2）在25岁观看足球比赛时突然死亡。通过临床评估和心电图对患者的一级家庭成员进行筛查。没有家庭成员显示出Brugada综合征的特征。患者母亲（II-5）、父亲（II-4）、兄弟（III-1）、姨母（II-6）和叔叔（II-8）都是阴性的（图2）。利用外周静脉血对患者及其家人进行了基因分析。患者（III-3）的细胞遗传学分析显示，46，Y染色体长臂异染色质区有多态性小缺失的XYgh核型。患者3p22.2染色体的SCN5A（NM_.2）基因序列分析显示在第11外显子处有纯合子c.1673A>；G（rs1805124，p.H558R）点突变，在父亲（II-4）、母亲（II-5）和兄弟姐妹（III-1）的杂合子状态中检测到相同的突变（图2）。

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病例述评

Brugada 综合征的流行病学分布

Brugada 综合征的患病率在各大洲、国家和种族群体中差异很大,Brugada 综合征的全球患病率为 0.1% ~ 0.5% ,北美地区的患病率为 0.07% ~ 0.012%,中国台湾地区的患病率为 0.13%。 在无症状的菲律宾和韩国人群中,患病率分别为 0.17% 和 0.9%。 另一项研究表明,东南亚地区患病率最高,达 0.37% ,亚洲人的Brugada 综合征患病率比白种人高出 9 倍,比西班牙人高36 倍。 总体而言,亚洲人群中 Brugada 综合征患病率较高,估计患病率为 0.15% ~ 0.18%。

Brugada综合征诊断的评分标准

Brugada综合征2015 年的 J 波综合征专家上海共识中提出诊断评分系统,又称为 国际专家共识上海标准,在评分系统中变量的权重是以队列研究为依据的。 诊断评分系统由心电图改变、临床表现以及基因检测结果三个维度组成,其中心电图改变是必不可少的一项。 其评分标准见表1 。

Brugada 表型与 Brugada 综合征的区别

Brugada 表型是由可逆的临床条件引起的 Brugada 波,Brugada 表型没有遗传倾向。 Brugada 表型与 Brugada 综合征具有相同的心电图图形,但是由各种其他临床情况(例如急性缺血、心包炎、心肌炎、肺栓塞、代谢紊乱、酸中毒、离子异常、可卡因摄入、药物、手术RVOT 操作)引起,并随着疾病治愈而消失。 

Brugada 表型的诊断标准:

① 心电图具有Brugada 1 型或2 型图形;

② 患者存在可证实潜在疾病;

③ 在解决基础疾病后,心电图恢复正常;

④ 由于缺乏临床症状、既往史和家族史,确定真正Brugada 综合征的临床预测概率较低;

⑤ 阿义马林、氟卡尼、吡西卡尼、普鲁卡因胺或其他钠通道阻滞剂的激发试验结果均为阴性;

⑥ 基因检测结果阴性。 Brugada 综合征和 Brugada表型可能具有不同的发病机制和预后，要注意加以鉴别。

发热引发的Brugada 综合征的治疗 

因发热可能会导致Brugada 综合征患者心律失常,所以应在发热期间及时采用局部降温和退热药治疗等措施;应避免温度过高的热浴,否则也可能导致Brugada 综合征患者发生室性心律失常。 确诊的Brugada 综合征患者要进行家族筛查, 以便及早识别可能有心源性猝死风险的亲属,早诊断、早治疗。 由于发热引起的Brugada 综合征发生恶性心律失常的风险较高,因此必须对发热引起的Brugada 综合征患者进行密切、定期随访,有助于患者的风险分层和适当管理。