房颤百问丨25. 特殊人群、特殊情况下，利伐沙班怎么用？

房颤百问丨25. 特殊人群、特殊情况下，利伐沙班怎么用？

心血管时间

作者：贾朝旭 施雯

来源：心在线

pp心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为"21 世纪的心血管流行病"，全球发病率不断攀升。为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心团队等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！

一. 转换用药

1. 从 VKA 转换为利伐沙班

对降低卒中和全身性栓塞风险的患者，应停用维生素 K 拮抗剂（VKA），在国际标准化比值（INR）≤ 3.0 时，开始利伐沙班治疗。

对治疗深静脉血栓（DVT）及降低急性 DVT 后 DVT 复发或肺栓塞风险的患者，应停用 VKA，在 INR ≤ 2.5 时，开始利伐沙班治疗。

将患者接受的治疗从 VKA 转换为利伐沙班时，INR 值会出现假性升高，但并不是衡量利伐沙班抗凝活性的有效指标，因此，不建议使用 INR 来评价利伐沙班的抗凝活性。

2. 从利伐沙班转换为 VKA

利伐沙班转换为 VKA 期间可能出现抗凝不充分的情况，转换为任何其他抗凝剂的过程中都应确保持续充分抗凝作用。应注意利伐沙班可促进 INR 升高。

对于从利伐沙班转换为 VKA 的患者，应联用 VKA 和利伐沙班，直至 INR ≥ 2.0。在转换期的头两天，应使用 VKA 的标准起始剂量，随后根据 INR 检查结果调整 VKA 的给药剂量。

患者联用利伐沙班与 VKA 时，检测 INR 应在利伐沙班给药 24 小时后，下一次利伐沙班给药之前进行。停用利伐沙班后，至少在末次给药 24 小时后，可检测到可靠的 INR 值。

3. 从非口服抗凝剂转换为利伐沙班

对正在接受非口服抗凝剂的患者，非持续给药者，例如皮下注射低分子量肝素，应在下一次预定给药时间前 0～2 小时开始服用利伐沙班；持续给药患者，例如静脉输注普通肝素，应在停药时开始服用利伐沙班。

4. 从利伐沙班转换为非口服抗凝剂

停用利伐沙班，并在利伐沙班下一次预定给药时间给予首剂非口服抗凝剂。

二. 特殊人群

肾功能损害的患者

轻度肾功能损害（肌酐清除率 CrCl：50～80 ml/min）患者，无需调整利伐沙班剂量。中度（CrCl：30～49 ml/min）或重度肾功能损害（CrCl：15～29 ml/min）患者，推荐下列剂量。

（1）对于择期髋关节或膝关节置换术的成年患者，以预防静脉血栓形成时，中度肾功能损害者无需调整剂量。避免在 CrCl＜30 ml/min 的患者中使用利伐沙班。

（2）用于预防 DVT 后 DVT 复发和肺栓塞风险时，前 3 周，患者应接受 15 mg 每日两次给药。此后，推荐剂量为 20 mg，每日一次。如果评估得出患者的出血风险超过 DVT 复发及肺栓塞风险，必须考虑将剂量从 20 mg 每日一次降为 15 mg 每日一次。使用 15 mg 的建议基于 PK 模型，尚无临床研究。在 CrCl＜30 ml/min 的患者中应避免使用利伐沙班。

（3）用于非瓣膜性房颤成年患者以降低卒中和全身性栓塞的风险时，推荐剂量为 15 mg 每日一次。不建议 CrCl＜15 ml/min 的患者使用利伐沙班。

肝功能损害的患者

有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到 Child Pugh B 级和 C 级的肝硬化患者，禁用利伐沙班。

不同性别

无需调整剂量。

三. 过量处理

曾报告过少数服用利伐沙班过量病例（最高达 600 mg），但没有出血并发症或其他不良反应。由于吸收程度有限，因此给予 50 mg 或更高的超治疗剂量利伐沙班之后，预期会观察到上限效应，平均血浆暴露水平不会进一步升高。国内目前尚无对抗利伐沙班药效的特异性拮抗剂。利伐沙班用药过量后，可考虑使用活性炭减少其吸收。

出血处理

如果接受利伐沙班的患者发生出血并发症，应适当延迟利伐沙班的下一次给药时间，或者应停药。利伐沙班半衰期约为 5～13 小时，应根据出血严重程度和部位给予个体化的处理方式。

应根据需要采取适当的对症治疗，例如机械压迫（如针对严重鼻衄）、采用出血控制流程进行手术止血、补液和血流动力学支持、输注血液制品（浓缩红细胞或新鲜冷冻血浆，取决于相关的贫血或凝血异常），或输注血小板。

如果上述措施无法控制出血，应考虑使用特定的促凝血逆转剂，例如凝血酶原复合物（PCC）、活化的凝血酶原复合物（APCC）或重组因子 VIIa（r-FVⅡa）。但是，目前将这些药物用于利伐沙班治疗患者的临床经验非常有限。上述建议是基于有限的非临床数据，可根据出血改善情况，考虑调整重组 VIIa 因子剂量。

硫酸鱼精蛋白和维生素 K 不影响利伐沙班的抗凝活性。尚无将抗纤维蛋白溶解药（氨甲环酸、氨基己酸）用于使用利伐沙班患者的经验。服用利伐沙班的患者使用全身止血剂（如去氨加压素、抑肽酶）的获益，缺乏科学依据和经验。根据利伐沙班片说明书，由于利伐沙班的血浆蛋白结合率较高，不易被透析。

封面图来源 | 站酷海洛 PLUS

编辑：刘昊