心梗支架后2周的急腹症合并休克，胆囊结石并增大却不是胆囊炎（第7天脱机）

家属开车从外地送来

男性患者，69岁，腹痛十天，加重并发热2天。

既往:高血压、2型糖尿病十年余，两周前心梗在当地医院行冠脉支架置入术。

现病史:腹部疼痛10余天，早期较轻，2天前加重，并出现发热、气促，就诊当地市第一人民医院，行胸部CT平扫，提示肺炎，可以右肝管扩张，再次行上腹部CT,提示胆囊结石伴胆囊炎、胆总管中段小结石、肝右胆管结石，原本计划行胆囊切除，因手术风险大，遂转院治疗，近一天未排小便。

查体:肥胖，神智淡漠，体温37.5°C,心率105次/分，血压85/48mmHg,腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，右下腹最明显。

补着万汶去急诊CT:

血常规:

心功能:

凝血功能:

诊断:1.腹痛查因 2.急性弥漫性腹膜炎3.休克4.冠心病5.2型糖尿病6.高血压7.胆囊结石并胆囊炎8.胆总管结石

可能原因？如何处理？

腹腔穿刺:

黄褐色脓液，只能选择手术了。

猜猜术中发现啥？

体征特点是:腹肌紧，全腹反跳痛明显，右下腹压痛最明显;肝区叩击痛阳性。

初步考虑:胆囊坏疽or阑尾穿孔

术中发现:腹腔、盆腔黄褐色脓液1500ml，肝胆表面、腹膜、盆腔，很多脓苔，未发现胃肠、胆道穿孔。

最后诊断是?

术中视频：

冲洗9000ml盐水，致清澈:

腹穿后十二小时情况:

转归:术后炎症指标持续性下降，但是第7天才能脱机，复查腹部超声无积液，拔出腹腔引流管。

最后诊断:1原发性急性化脓性腹膜炎 2.脓毒血症3.心梗后支架置入并心衰

术后诊断： 1原发性急性化脓性腹膜炎 感染性休克 多器官功能障碍综合征（循环、呼吸、肾、代谢） 成人呼吸窘迫综合征 2.心梗后支架置入并心衰 3.肺炎 5.2型糖尿病 6.胆囊结石不伴胆囊炎 7.中度贫血 8.低蛋白血症

治疗转归：术后带管至ICU，早期使用升压药，两天后停用；呼吸机支持7天，第8天转普通病房；第4天开始，鼻胃管肠内营养支持。

相关血液检查变化曲线：

术前怀疑心梗，术后最后恢复正常，考虑感染引起其升高：

胆红素升高，考虑与胆道炎症相关，可能继发多器官功能障碍综合征，炎症改善后，慢慢恢复正常：

肌酐随着补液、抗炎治疗，逐渐进行性下降，考虑感染与液体量不足引起：

BNP，随着治疗，慢慢降低：

白蛋白，早期通过静脉补，后来肠内营养增强，恢复正常：

历时14天，患者康复出院。

总结：1.术前感染严重，病因不明，腹腔穿刺抽出脓液，为急诊手术最直接指证；2.术中历时2小时，多次探查消化道，未见穿孔，冲洗干净并留置引流管，亚历山大，术后恢复顺利，可以说明术中没有漏诊，也没有延误治疗；3.合并心脏、肺功能等多器官功能障碍的急腹症，考虑术中麻醉医生能力和术后ICU支持治疗；4.原发性急性化脓性腹膜炎，近1年遇到4例，均腹腔镜探查冲洗、引流，术后恢复顺利，1-2周出院，这是腹腔镜的优势，遇到病因不明的腹膜炎，应该积极腹腔镜探查术。