采用114降糖新疗法，向滥用胰岛素说不！

采用114降糖新疗法，向滥用胰岛素说不！       苏敬

十几年前，随着诺和锐、诺和灵、诺和灵30、诺和锐30的上市，胰岛素的广泛使用进入了高速增长期。在这之前，由于没有很好的、很方便的胰岛素笔和特充，胰岛素的使用一直受到制约。而好多口服药失效的病人群体很大，一旦有了好的人胰岛素及其类似物和方便注射的胰岛素笔，使用就出现了井喷现象。许多磺脲类药失效的病人开始长期使用，许多新诊断病人把胰岛素奉为神药，从一而终。但是，好多人不知道，胰岛素是不适宜长期、大量使用的（所谓滥用），否则它会出现很多副作用，比如肥胖、心衰、浮肿、肿瘤、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血压、动脉硬化、低血糖等等等，

近年来，当来自美国的肠促胰素GLP_1受体周制剂百达扬（艾塞那肽微球）和度易达（度拉糖肽）以及来自德国的欧唐静（恩格列净）和美国的达格列净（安达唐）上市后，受到医生们的热捧——114降糖新疗法的灵感就来源于这两个药：一个肠促胰素GLP_1受体周制剂，一个尿中排糖SGLT_2抑制剂，四片0.5克的二甲双胍，合称“114”，同时，根据病人的个体化差异，提供了另外七种组合方案供参考。最近的美国2019版糖尿病指南和欧美十位专家高血糖管理共识也支持这一点，这三个药的合用是未来治疗2型糖尿病的方向。

实践证明，新诊断2型病人早期使用胰岛素强化治疗对于保护胰腺功能是有好处的，有的病人因为短期强化直到现在还受益。但是，从强化使用一直延续为替代疗法，是不合适的。在我自己的习惯用法中，强化治疗不超过半年，短效胰岛素每次不能超过8个单位，预混胰岛素每次不能超过12个单位，长效胰岛素每次不能超过16个单位，而现实的情况是许多病人的用量是大大突破了，好多病人使用的时间也是很长的，出现了滥用现象，有的肥胖病人甚至还在一直打胰岛素，这很可悲，也很可怕。

在最近召开的北大糖尿病论坛上，301医院内分泌科主任母义明教授说，过去给病人看病，是鼓励病人用胰岛素的，现在是让病人赶快停用胰岛素的，胰岛素从来没有证据证明它对心脏有保护作用，副作用倒是很多。勿庸直言，胰岛素曾经是个降糖主力军，立过大功，出过大力，受过追捧，但是再好的药，也不能给不适宜的病人长期、大量使用，甚至滥用（长期、大量使用），它给病人带来益处的同时，也带来危害。

从2018年6月2日我科开始使用百达扬以来，截止目前，一年多的时间，我们已经使用二百多例，其中超过有五分之一的患者采用114降糖新疗法，即百达扬联合使用二甲双胍和欧唐静（或者安达唐），最近，杜易达（度拉糖肽）和孚来美（洛塞那肽）上市后，我们又开始了用杜易达和孚来美代替百达扬的联合使用（百达扬有弊端难以克服），已经有二十多例。在已有的病例中，114新疗法能让新诊断的病人恢复部分胰腺功能，尽快达到蜜月期，只用二甲双胍或者停用所有药物。能使长期使用胰岛素的老患者彻底摆脱胰岛素，解除他们的痛苦，同时修复部分胰腺功能，保护心肾。（病例正在整理中，暂无具体数据，有部分患者拒绝测定胰岛素释放，拿不到数据，只能靠血糖评估）

“114降糖法”方案

一、

一周注射一次百达扬(艾塞那肽微球)或度易达(度拉糖肽)或孚来美（洛塞那肽），每天一片欧唐静(恩格列净)或安达唐(达格列净)，每天四片二甲双胍缓释片(或格华止)。（首选）

二、

每天一片欧唐静（恩格列净），每天一片欧唐宁(利格列汀)或捷诺维(西格列汀)，每天四片二甲双胍缓释片(或格华止)。

三、

每天一片艾可拓(吡格列酮)，每天一片欧唐宁（利格列汀）或捷诺维（西格列汀），每天四片二甲双胍缓释片(或格华止)。

四、

每天一片艾可拓（吡格列酮），每天一片欧唐静（恩格列净），每天四片二甲双胍缓释片(或格华止)。

五、

每天一次诺和力（利拉鲁肽）或百泌达（艾塞那肽）或谊生泰(贝那鲁肽)，每天一片欧唐静（恩格列净）或艾可拓（吡格列酮）或达美康（格列齐特缓释片），每天四片二甲双胍缓释片(或格华止)。

以上方案血糖如果控制不好的患者，可考虑启动基础胰岛素：

六、

每天一片欧唐静（恩格列净）或欧唐宁（利格列汀）或艾可拓（吡格列酮）或捷诺维（西格列汀），每天一次基础胰岛素长秀霖（重组甘精胰岛素）、诺和达（德谷胰岛素）、诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）12个单位，每天四片二甲双胍缓释片(或格华止)。

七、

每周注射一次百达扬（艾塞那肽微球）或度易达（度拉糖肽）或孚来美（洛塞那肽），每天一次基础胰岛素长秀霖（重组甘精胰岛素）、诺和达（德谷胰岛素）、诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）12个单位，每天四片二甲双胍缓释片(或格华止)。

八、

每天一次肠促胰素诺和力（利拉鲁肽）或百泌达（艾塞那肽）或谊生泰(贝那鲁肽)，每天一次基础胰岛素长秀霖（重组甘精胰岛素）、诺和达（德谷胰岛素）、诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素），每天四片二甲双胍缓释片(或格华止)。

(本方案仅供内分泌同行参考，患者和家属需在内分泌科医生指导下，根据自己的病情选择适合自己的方案)   2019.5.21

苏敬  山西太原中铁十二局中心医院内分泌科 030200  13653606412

参考文献：美国ADA2019版糖尿病指南

2018ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识