如何在基层全科门诊提供以病人为中心的糖尿病个案管理服务？

病例信息

糖尿病病人 刘××，女， 77岁

首诊时间：2023-10-10

主观资料(S)

主诉: 血糖异常升高3个月

现病史：

病人于2023年7月接受老年定期体检中，发现空腹血糖7.42mmol/L，当时无明显不适。主管医生嘱2周后复查，注意控制含糖食物摄入。2023-9-19复查血生化，空腹血糖8.83mmol/L，糖化血红蛋白 6.9%，有饥饿感伴体重减轻3kg，次日再复查空腹血糖8.9 mmol/L，餐后2小时血糖7.3mmol/L，无低血糖发作。于2023年10月10日全科门诊就诊。诉生活比较安逸，喜欢甜食、水果，刷微信，短视频，身体活动比较少。自从查出血糖高于正常比较担心自己。特别担心的是血糖高，会不会导致脑梗死再次复发。

既往史：陈旧性脑梗死（病史4年，2019年，硫酸氢氯吡格雷片 75mg*1片qd维持治疗）、高血压2级（病史10年，2013年诊断，维持硝苯地平控释片30mg和厄贝沙坦150mg 治疗）、双侧膝关节骨性关节炎、高脂血症（10年，阿托伐他汀钙片20mg,qn, 但是他汀控制不佳）、颈动脉硬化斑块形成、慢性支气管炎，足癣病史；否认其他慢性病史，否认药物及食物过敏史，否认传染病病史。否认拔牙禁忌症。

家族史和个人史：

父母患高血压、高脂血症，母亲肥胖，八个姐妹兄弟均有高血压，高脂血症，无糖尿病。自己曾吸烟10年以上(55岁退休后开始,最多超过30支/日，患脑梗死后，4年前戒烟)；不饮酒；已婚。老伴身体健康，家庭和睦。有一儿一女，身体健康。本人退休前的身高1.60米。

客观资料(0):

身高:1.58M 体重:71.5.00Kg BMI 28.6kg/M²   腰围98cm

体温:36.5℃

血压:138/72(mm/Hg)

慢性病容，肥胖体质。神志清楚，听力正常，查体合作。甲状腺不大，颈部未闻血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界不大，心尖区S1低钝，律齐，心率88次/min，各心脏瓣膜听诊区未闻血管杂音。腹部平软，肝脾未及；肠鸣音3-5次，全腹无压痛反跳痛及包块。双下肢不肿，双足背动脉、胫后动脉搏动对称存在。双震动觉、轻触觉对称存在，腱反射弱（双侧），右上肢肌力4级；病理反射未引出。

辅助检查：心电图大致正常；心脏超声：轻度三尖瓣反流。

                血生化：空腹血糖7.42mmol/L(2023-7), 复查空腹血糖8.83mmol/L A1C 6.9% ；总胆固醇 5.8 mmol/L 甘油三酯 1.77 mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 1.66 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.75 mmol/L；肌酐 57μmol/L， 肌酸激酶32U/L(2023-9-19); 复查空腹血糖8.9mmol/L（2023-9-21）。尿ACR正常范围。

评价(A):

诊断:

糖尿病（新发，2型糖尿病可能性大）;

高血压病2级;

血脂异常，高胆固醇血症

动脉粥样硬化症，颈动脉斑块形成

脑梗死（陈旧性）

肥胖症（中心性肥胖为特点）

处理分析

健康问题的医患沟通

从2023年7月体检发现空腹血糖异常，继而出现体重减轻1.5kg，伴饥饿感，提示符合新发糖尿病的诊断，老龄状态，喜欢甜食、水果，身体活动比较少，伴肥胖，均是老年糖尿病发病的原因。

目前病人自己对糖尿病问题认识清楚，生物指标肝肾功能无大问题；本人合作度高，而且家庭和睦，家庭支持度高，积极开始正规治疗，提示预后较好。

由于既往已经存在高血压，脑梗死病史，目前合并糖代谢异常，同时存在血脂异常和颈动脉硬化斑块形成，提示并发心血管疾病高风险存在。需要马上开始药物与非药物结合治疗糖尿病，并优化血脂异常方面治疗力求尽早血糖、血脂控制达标。

预期3-6个月可以实现疾病良好控制和病情好转，利于积极预防糖尿病合并心脑肾血管并发症的事件发生

健康改善整体策略

近期策略：血糖达标

中期策略：血糖，血压，血脂等综合达标

远期策略：行老年综合征评估，预防老年其他疾病，如感染，认知障碍，实现健康老龄化。

总结与讨论

根据病人上述情况，如果是老师的病人，您会采取下述什么治疗管理措施呢？