ACCP指南 静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗

看看安贞医院吴庆华教授编译的<ACCP指南 静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗>个人感觉还是很有帮助的,.特别是滤器的应用,现在临床掌握的比较乱,是需要指南来规范的时候了.
ACCP指南 静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗(一)

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1.0 深静脉血栓的初始治疗

1.1 下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗

1.1.1 对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者,我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗(1A级)。

1.1.2 对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐进行抗凝治疗(1C+级)。

1.1.3 对于急性深静脉血栓,我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天(1C级)。

1.1.4 我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。

1.2 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用

1.2.1 如果采用静脉肝素治疗,我们推荐持续静脉给药并调节剂量,达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。

1.2.2 对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量(1B级)。

1.3 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用

1.3.1 对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗(1A级)。

1.3.2 对于接受皮下普通肝素治疗的患者,我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时,随后维持aPTT至治疗范围(1C+级)。

1.4 低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用

1.4.1 对于急性深静脉血栓患者, 如住院患者有必要 (1A级),或门诊患者如果有可能(1C级),我们推荐1~2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。

1.4.2 对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者,我们推荐不要常规进行抗因子Ⅹa水平的测定(1A级)。

1.4.3 对于严重肾功能衰竭的患者,我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)。

1.5 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中全身溶栓药的应用

1.5.1 对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规使用静脉溶栓药(1A级)。

1.5.2 对于某些患者,如有较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用静脉溶栓药(2C级)。

1.6 导管溶栓在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用

1.6.1 对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐不要常规应用导管溶栓(1C级)。

1.6.2 我们建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如需要肢体救治者(2C级)。

1.7 导管取栓、碎吸术和外科取血栓术在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用

1.7.1 对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规应用静脉取栓术(1C级)。

1.7.2 对于某些选择性患者,如存在较严重的髂股静脉血栓,因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用取栓术(2C级)。

1.8 下腔静脉滤器在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用

1.8.1 对于大多数深静脉血栓患者,我们推荐抗凝治疗时不要常规应用腔静脉滤器(1A级)。

1.8.2 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症(2C级),或者充分抗凝治疗的情况下血栓栓塞症仍反复发作的患者(2C级),我们建议放置下腔静脉滤器。

1.9 非类固醇类抗炎药在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗的应用

1.9.1 在下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗中,我们推荐不要使用非类固醇类抗炎药物(2B级)。

1.11 制动

1.11.1 对于深静脉血栓患者,如果可耐受我们推荐下地行走(1B级)。

2.0 下肢急性深静脉血栓的

长期治疗

2.1 维生素K拮抗剂在深静脉血栓长期治疗中的应用

2.1.1 对于继发于一过性(可逆转)危险因素的深静脉血栓初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂3个月优于更短期的应用(1A级)。

基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。

备注:后者适用于近端静脉血栓形成和有症状小腿静脉血栓形成患者。

2.1.2.1 对于特发性深静脉血栓的初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂6~12个月(1A级)。

2.1.2.2 对于初次发作的特发性深静脉血栓患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)。

基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。

2.1.3 对于合并癌症的深静脉血栓患者,我们推荐最初3~6个月应用低分子量肝素的长期抗凝治疗(1A级)。对这些患者我们推荐无限期抗凝治疗或直至肿瘤消除(1C级)。

2.1.4 对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)。建议对这些患者进行无限期抗凝治疗(2C级)。

基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件的再发生而相对较少考虑出血和费用。

2.1.5 对于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变、高半胱氨酸血症,Ⅷ因子水平高的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)。建议对这些特发性患者进行终生抗凝治疗(2C级)。

基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。

2.1.6 对于有两次以上的深静脉血栓患者,我们建议终生治疗(2A级)。

2.1.7 我们推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.0~3.0)(1A级)。与INR在2.0~3.0范围内相比,我们不推荐采用更高强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为3.1~4.0)和更低强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为1.5~1.9) (1A级)。

2.1.8 对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估,以决定是否继续该治疗(1C级)。

2.1.9 我们建议反复进行压迫超声来检查有无剩余血栓,或血浆D-二聚体测定(2C级)。

2.3 低分子量肝素在深静脉血栓长期治疗中的应用

2.3.1 对于合并癌症的深静脉血栓患者推荐至少最初3~6个月低分子量肝素的长期治疗(1A级)。

备注:低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已证实有效的用法是达肝素钠,200 IU/kg/天,1个月。随后150 IU/kg,或亭扎肝素钠 175 IU/kg/天,皮下注射。

3.0 深静脉血栓

形成后综合征的治疗

3.1 弹力袜预防深静脉血栓形成后综合征

3.1.1 在深静脉血栓后2年内,我们推荐患者使用踝压30~40 mmHg的弹力袜(1A级)

3.2 深静脉血栓形成后综合征的物理治疗

3.2.1 对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢严重水肿的患者,我们建议使用间歇性气压治疗(2B级)。

3.2.2 对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用弹力袜(2C级)。

3.3 深静脉血栓形成后综合征的药物治疗

3.3.1对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用芦丁(2B级)。

(未完待续)



吴庆华 罗小云 责任编辑 孙晓庆

临床诊治指南