动静脉内瘘血流量测定——部位

充足的血流量，可以说是动静脉内瘘存在的终极价值，所以，在超声评估动静脉内瘘的时候，除了吻合口、管腔大小这些形态学参数外，血流量测定也非常重要。

超声测定流量虽然不是金标准，但是由于其无创便捷，而且测量得当的话，与实际流量相关性好，是运用最普遍的方法。

所要澄清的是，我们所说的内瘘血流量是指每分钟通过吻合口进入内瘘静脉的血流量，而不是指血透当中经过穿刺针脱血的血流速率。

一般而言，良好的自体动静脉内瘘（AVF）血流量应该在700-1300ml/min之间。当流量低于500ml/min时，可能出现透析中脱血流量不足，所谓病人常说的“吸不出血”。当流量低于300ml/min时，内瘘血栓形成的概率就会明显升高，这时需要尽快干预。

对于人工血管动静脉内瘘（AVG），由于常见流出道狭窄，出现脱血不良的情况很少，所以血流量主要用于预测血栓形成，低于600ml/min时血栓概率升高，需要限期处理，低于400ml/min则可能随时血栓形成，需要急诊处理。

观察内瘘血流量有“总览全局”的作用，如果一个内瘘的血流量的确很低，扫查发现狭窄并不明显，这时所要怀疑的是狭窄仍然存在，只是还没有浮出水面，提醒我们应当继续耐心寻找。

那么怎么测呢？第一部分先谈谈测定的部位，也就是说我们应该选择在那一段血管进行测定，是静脉？是吻合口？还是动脉？

• 先说说吻合口。

首先，吻合口通常是转角部位，角度复杂，使得多普勒的取样方向无所适从，其次吻合口的形状通常以椭圆形较多，而且较难切出很好的平面，面积计算误差较大。该处血流湍流也很明显。吻合口看来不合适。

• 再说说流出道。这里，AVF和AVG不太一样。

对于AVF，流出道为自体静脉，一般情况下，该处并不太适合作为测定的部位，原因有以下几点

1.内瘘静脉中血流呈现湍流较多，湍流意味着血流中的各个质点方向和流速不一致，脉冲多普勒取得的频谱很宽，宽的频谱意味着速度的差别很大，打个比方，一个班级跑步，大家的速度都不一样，快的20km/h，慢的5km/h，如果要计算平均速度就需要知道每个人的速度，而对流体而言，这是很难的，何况是用超声多普勒原理这种间接的方法，所以湍流大时，计算出平均速度误差较大。

2. 静脉容易受压，直径测定可能不可靠，血管面积计算可能误差较大。

3. 静脉扭曲和直径变化较大

4. 可能存在侧枝分流

而对于AVG，动脉吻合口后的流出道为人工血管，人工血管一般内径比较均匀，不易压瘪，没有分支，可以作为测量流量的部位。

需要注意的是应当避免在管腔不均匀处测量。

另外，个人感觉人工血管静脉侧比动脉侧湍流小，较为适合测量。

• 动脉，应该是最为适合的测量部位。

动脉里的血流更接近层流，各质点流速相对接近，而且管腔不易压瘪。下面也要分几种状况。

1.对于利用桡动脉或尺动脉建立的AVF，测量的部位在肱动脉，这样即使是端侧吻合的内瘘，动脉近心端和远心端的血供都已经被包括在内。

虽然，除了供应内瘘，动脉也供应肢体组织本身，但就上肢而言，这些血供一般很有限，大部分情况下每分钟只有几十毫升，相对于内瘘几百的数量级而言，可以忽略。

所要注意的是肱动脉的变异，有的肱动脉分成桡、尺动脉的位置很高，在腋下或者上臂上段（如下图，两支红色多普勒信号的血管就是高位分出的桡、尺动脉），这时需要测两支动脉的流量然后相加。

2. 对于以肱动脉为流入道的内瘘，包括高位AVF和AVG，测量方法略有不同。

一般而言，要分别测量吻合口上游和下游的肱动脉流量，上游的血流量减去下游的血流量才是内瘘血流量。

如此，对于以肱动脉为流入道的AVG而言，测量的部位有两处，一处是人工血管，一处是肱动脉。

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