颈内静脉长期透析导管置管术

刚入手术室学习，经验不足，有错误之处，欢迎指正。

颈内静脉长期透析导管置管术

1.术前评估患者生命体征以及血常规，凝血功能，传染病，肝肾功能电解质等。既往有无置管史，心脏起搏器植入史，穿刺部位有无皮肤破损感染。

2.体位：一般选择右颈内静脉，患者取平卧位或者头低脚高位，头偏向左侧，连接心电监护，吸氧，湿巾清洁皮肤，常规消毒，消毒范围上至下颌角，下至两乳头水平，右至腋中线，右上臂上1/3，左侧至锁骨中线，消毒三遍，铺无菌洞巾及中单。

3.穿刺点：一般取胸锁乳突肌三角的下方，位置不要过高，方便隧道设计，避免导管打折。

4.麻醉：先打一皮丘，进针后先抽后推，逐层浸润麻醉，1%利多卡因用量为3ml（麻醉剂用量过多易压迫静脉血管，太少达不到麻醉效果）

5.定位：首先在DSA下拍片，确认心房位置，一般导管尖端放置右心房中央或者上1/3，体表一般位于胸骨右缘，第三前肋或者3-4肋间。

6.穿刺：超声探头放置于右侧胸锁关节上方，将颈内静脉置于屏幕中央，用6F血管鞘穿刺针连接5毫升注射器穿刺，首先刺入皮下，移动探头找针尖，找到针尖后，向前移动探头，直至针尖消失，然后针尖60度进针，角度过小容易刺入胸腔，穿透胸膜导致气胸。方向指向同侧胸锁关节，探头发现针尖后，停止进针，再向前方移动探头，如此反复，直至针尖刺入血管内，退出针芯，置入血管鞘导丝，再次确认导丝在颈内静脉血管内，退出软针，置入6F血管鞘，退出血管鞘导丝和鞘芯，用10毫升注射器抽取5毫升生理盐水+5毫升碘克沙醇造影，确认右颈内静脉，右无名静脉，上腔静脉血流通畅后，再打开长期透析导管包，有卡夫到尖端长度19和23厘米两种规格可供选择，避免中心静脉狭窄或者闭塞无法置管造成导管浪费。置入长期管导丝或者0.035超滑导丝，在DSA引导下放入下腔静脉。

7.置管：用长期导管在体表标记导管隧道走形及导管出口，利多卡因局部麻醉后，用手术刀片在隧道皮肤出口和颈内静脉导丝出口处切开约1厘米切口，用弯钳分离皮下组织，隧道针连接导管，折弯后沿隧道出口向内向上制作弧形皮下隧道，至导丝出口穿出，撤掉隧道针，扩皮器扩皮后，沿导丝置入撕脱鞘，退出撕脱鞘芯和导丝，置入导管，DSA下确认导管尖端位置位于右心房中央或者上1/3，松解导管颈内静脉穿刺点周围组织，避免导管打折，测试导管流量，肝素封管，缝合切口，缝线固定导管，再次消毒，敷贴覆盖，弹力绷带加压包扎，清洁皮肤，手术结束。