5岁以内儿童哮喘临床决策思维导图（Dr. Xiao-MDMA之D028）

导读：小儿哮喘如何诊断？稳定期如何开始阶梯性管理？如何根据维持效果进行调整？剂量的选择？哪些哮喘急性发作是可以在家，在诊所，或必须到医院急诊科处理的？如何判断急性发作的严重性并进行相应处理？排胸片的指征？住普通病房/ICU/出院指征？

小儿哮喘稳定期管理临床决策思维导图：

小儿哮喘急性发作治疗临床决策思维导图：

小儿哮喘稳定期阶梯性管理图：

小儿哮喘急性发作严重程度评估表：

小儿哮喘稳定期药物管理方案：

小儿哮喘急性发作药物治疗方案：

小儿哮喘支气管扩张剂正确使用方法：

小儿哮喘常见问题及解答（Q&A）：

Dr.Xiao-MDMA （D028）:

小儿哮喘（5岁以下儿童）

注释：

1.  缩写语说明：

a)   SABA (short acting beta agonist)-短效beta受体兴奋剂；

b)   OCS (oral corticosteroids)-口服激素；

c)   LTRA (leukotriene receptor antagonist)-白三烯受体拮抗剂；

d)   SAAM (short acting antimuscarinic agent)-长效抗胆碱能药物。

2. 哮喘维持剂（controller medication）：需要长期使用的哮喘维持药物，包括LABA，ICS，LTRA。

3. 缓解剂（rescuer medication）：临时用来缓解症状的药物，包括SABA，SAAM，OCS。

稳定期：

1.  小儿哮喘的主要症状是什么？

    a)   咳嗽

        i.      夜间咳

      ii.      季节性

     iii.      暴露刺激/过敏源：冷空气，运动，花粉等

      iv.      持续超过3周

    b)   喘息

2.  小儿哮喘诱发因素有哪些？

    a)   感染

    b)   运动

    c)   天气变化

    d)   二手烟

    e)   过敏源

    f)   刺激物

    g)   应激状态

3.  5岁以下儿童诊断哮喘时一定要做呼吸功能测定吗？

    a)   不需要

    b)   因为这个年纪儿童不能配合

4.  什么方法可以判断5岁以下儿童有可逆性呼吸道痉挛？

    a)   沙丁胺醇试验性治疗

    b)   如有症状或体征的改善，可以间接支持儿童有可逆性呼吸道痉挛

5.  5岁以下儿童哮喘如何诊断？

    a)   必备项：

        i.      典型症状（喘息和咳嗽）+

      ii.      典型体征（哮鸣音）+

     iii.      有效的沙丁胺醇试验性治疗

    b)   支持项：

        i.      过敏史（皮炎或鼻炎）

      ii.      家族史

6.  导致持续性小儿哮喘的危险因素有哪些？

    a)   任何一项：哮喘病史，过敏性皮炎，空气变应原过敏或

    b)   任何两项：对食物过敏，末梢血嗜酸细胞≥4，没有感冒时也有喘息

7.  小儿哮喘严重程度如何分类？

    a)   间歇性哮喘（Intermittent asthma）：

        i.      症状：每周不超过2天

      ii.      晚间醒来：没有

     iii.      使用沙丁胺醇：每周不超过2天

      iv.      两次症状之间活动：不受影响

        i.      需要口服激素治疗的急性发作次数：每年不超过1次

    b)   轻度持续性哮喘（mild persistent asthma）：

        i.      症状：每周超过2天

      ii.      晚间醒来：每月不超过2次

     iii.      使用沙丁胺醇：每周超过2天

      iv.      两次症状之间活动：轻度受影响

      ii.      需要口服激素治疗的急性发作次数：每年超过2次或

     iii.      每年哮喘发作4次+具有少述持续性哮喘危险因素

    c)   中度持续性哮喘（moderate persistent asthma）：

        i.      白天症状：每天

      ii.      晚间症状：每月3-4次

     iii.      使用沙丁胺醇：每天都需要

      iv.      两次症状之间活动：影响较明显

        v.      需要口服激素治疗的急性发作次数：每年超过2次或

      vi.      每年哮喘发作4次+具有下列持续性哮喘危险因素

    d)   重度持续性哮喘（severe persistent asthma）：

        i.      白天症状：全天

      ii.      晚间症状：每周超过1次

     iii.      使用沙丁胺醇：每天几次

      iv.      两次症状之间活动：严重受限

        v.      需要口服激素治疗的急性发作次数：每年超过2次或

      vi.      每年哮喘发作4次+具有下列持续性哮喘危险因素

8.  缓解小儿哮喘症状的首选药是什么？

    a)   缓解剂（rescuer medication）

    b)   包括SABA，OCS。

9.  小儿哮喘患者使用SABA应注意什么？

    a)   按需应用

    b)   不要常规使用（如不论患者是否有症状，每天2次或3次）

    c)   有报告证实，常规使用SABA容易导致急性发作

10.用来长期控制和维持小儿哮喘的药物有哪些？

    a)   哮喘维持剂（controller medication）

    b)   包括ICS， LABA，LTRA。

11.哮喘患者稳定期管理3部曲是什么？

    a)   严重程度评估

    b)   调整（升阶或降阶）治疗方案

    c)   监测治疗效果

12.针对不同严重程度儿童哮喘的初始治疗方案是什么？

    a)   间歇性哮喘：

        i.      缓解症状：沙丁胺醇喷吸，每4-6小时1次，按需

      ii.      不需要维持治疗

    b)   轻度持续性哮喘：

        i.      缓解症状：沙丁胺醇喷吸，每4-6小时1次，按需

      ii.      维持治疗：低剂量ICS

    c)   中度持续性哮喘：

        i.      缓解症状：沙丁胺醇喷吸，每4-6小时1次，按需

      ii.      维持治疗：中剂量ICS

    d)   重度持续性哮喘：

        i.      缓解症状：沙丁胺醇喷吸，每4-6小时1次，按需

      ii.      维持治疗：中剂量ICS+OCS

13.什么是哮喘阶梯式（stepwise）药物管理？

    a)   新患者：根据哮喘严重程度开始使用相应阶梯上的药物

    b)   已接受治疗患者：根据治疗效果，进行升阶或降阶调整

    c)   每一阶梯管理稳定3个月后，可进行降阶

14.小儿阶梯管理方案是什么？

    a)   患者在每一阶都要接受症状缓解治疗：

        i.      缓解症状：沙丁胺醇喷吸，每4-6小时1次，按需

    b)   第一阶：

        i.      维持治疗：不需要

    c)   第二阶：

        i.      维持治疗：低剂量ICS

    d)   第三阶：

        i.      维持治疗：中剂量ICS

    e)   第四阶：

        i.      维持治疗：中剂量ICS+LABA（或LTRA）

    f)   第五阶：

        i.      维持治疗：高剂量ICS+LABA（或LTRA）

    g)   第六阶：

        i.      维持治疗：中剂量ICS+LABA（或LTRA）+OCS

15.降阶（减药）治疗哮喘时应注意什么？

    a)   每一次降阶治疗方案要观察3个月

    b)   先减增加（或增量）的药物

    c)   患者服用LTRA，LABA和ICS复合剂时：

        i.      先停LTRA，

      ii.      然后减激素的剂量

     iii.      将复合剂换成ICS

      iv.      每次将ICS剂量减25-50%

        v.      服用最小剂量ICS3个月后还稳定，可以停LABA

      vi.      最后可以尝试停ICS

    d)   患者只服用ICS时：

        i.      先减剂型强度

      ii.      再减用药次数

    e)   服用最小剂量ICS3个月后还稳定，可以尝试停药

16.如何评估小儿哮喘稳定期控制效果？

    a)   控制满意：

        i.      症状：每周不超过2天

      ii.      晚间醒来：每月不超过1次

     iii.      使用沙丁胺醇：每周不超过2天

      iv.      两次症状之间活动：不受影响

      iv.      需要口服激素治疗的急性发作次数：每年不超过1次

    b)   控制不满意：

        i.      症状：每周超过2天

      ii.      晚间醒来：每月超过1次

     iii.      使用沙丁胺醇：每周超过2天

      iv.      两次症状之间活动：有影响

        v.      需要口服激素治疗的急性发作次数：每年2-3次

    c)   控制非常不满意：

        i.      症状：全天

      ii.      晚间醒来：每周超过1次

     iii.      使用沙丁胺醇：每天多次

      iv.      两次症状之间活动：极受影响

        v.      需要口服激素治疗的急性发作次数：每年超过3次

17.在调整方案2周后评估小儿哮喘治疗效果时，如何根据控制程度来调整治疗方案？

    a)   控制满意：

        i.      维持现有方案

      ii.      3个月后复诊

     iii.      如果没有变化，要考虑降阶

    b)   控制不满意：

        i.      升一个阶梯

      ii.      2周后复诊

    c)   控制非常不满意：

        i.      升1-2个阶梯

      ii.      2周后复诊

18.小儿哮喘应该如何建立随诊计划？

    a)   如有药物调整：2周后随诊

    b)   如病情稳定：3-6个月随诊

19.小儿哮喘患者如何进行家庭管理？

    a)   与家长共同制定“小儿哮喘管理方案（Child Asthma Action Plan）”

    b)   患者每次就诊时都要查看这个方案，根据情况进行调整

    c)   具体内容见下图：

急性发作：

20.正常儿童呼吸频率是多少？

    a)   <2个月：<60

    b)   2-12个月：<50

    c)   1-5岁：<40

    d)   6-8岁：<30

21.正常儿童脉搏是是多少？

    a)   2-12个月：<160

    b)   1-2岁：<120

    c)   2-8岁：<110

22.小儿哮喘急性发作严重程度是如何判断和分类的？

    a)   见表4/7

23.什么样的小儿哮喘发作可以在家里处理？

    a)   轻度急性发作

24.什么样的小儿哮喘发作可以在医生诊所里处理？

    a)   轻度或少数中度急性发作

25.什么样的小儿哮喘发作必须到医院急诊科处理？

    a)   多数中度以上急性发作

26.小儿哮喘轻度急性发作如何处理？

    a)   可以在家或医生诊所处理

    b)   沙丁胺醇喷吸，20分钟内重复一次

    c)   如有条件，可以做一次雾化

    d)   1小时内缓解，可回家继续原维持治疗方案

    e)   1小时内部分缓解，可口服3-5天激素

    f)   1小时内无好转，要到诊所（如在家里）或急诊科（如在诊所）

27.小儿哮喘中度急性发作如何处理？

    a)   可以在医生诊所（根据诊所条件）或急诊科处理

    b)   沙丁胺醇喷吸，每20分钟重复一次，共3次

    c)   也可以做雾化，每20分钟重复一次，共3次

    d)   同时使用异丙托溴铵，喷吸或雾化

    e)   口服或静脉激素

    f)   1小时内缓解，可回家口服5天激素并将原维持治疗方案升阶

    g)   1小时内无好转，要到急诊科（如在诊所）

        i.      继续沙丁胺醇和异丙托溴胺雾化（每30-45分钟）或持续

      ii.      硫酸镁

28.小儿哮喘重度急性发作如何处理？

    a)   一定要在急诊科处理

    b)   沙丁胺醇间断雾化，每20分钟重复一次，共3次或

    c)   沙丁胺醇持续雾化，1个小时

    d)   同时使用异丙托溴铵

    e)   静脉激素

    f)   静脉硫酸镁

    g)   1小时内缓解，住院

    h)   1小时内无好转

        i.      继续沙丁胺醇和异丙托溴胺雾化（每30-45分钟）

      ii.      肾上腺素

    i)   如无好转：BiPAP

    j)   转小儿ICU

29.小儿哮喘危重度急性发作如何处理？

    a)   BiPAP

    b)   沙丁胺醇和异丙托溴胺持续雾化1小时

    c)   静脉激素

    d)   静脉硫酸镁

    e)   肾上腺素

    f)   如无好转：气管插管

    g)   转小儿ICU

30.小儿哮喘急性发作使用喷吸或雾化方法有什么区别？

    a)   它们有相似的作用

    b)   在下列情况下要用雾化治疗：

        i.      可以同时给沙丁胺醇和异丙托溴铵

      ii.      患者病情严重

     iii.      不能配合喷吸

31.小儿哮喘急性发作时如何使用沙丁胺醇？

    a)   喷吸：1/4喷/kg，或

        i.      5-10kg：4喷

      ii.      10-20kg：6喷

     iii.      >20 kg：8喷

      iv.      每20分钟一次，3次后每1-4小时一次

        v.      要用储雾罐（spacer）

    b)   间断雾化：

        i.      0.15mg/kg

      ii.      最低剂量：2.5mg

     iii.      最大剂量：5mg

      iv.      总雾化液体量：3ml

        v.      每20分钟一次，3次后每30-45分钟一次

    c)   持续雾化：

        i.      5-10kg：7.5mg/小时

      ii.      10-20kg：11.25mg/小时

     iii.      >20 kg：15mg/小时

32.小儿哮喘急性发作时什么时候使用持续雾化？

    a)   严重发作患者

33.小儿哮喘急性发作时使用异丙托溴铵的指征是什么？

    a)   中度发作

    b)   重度发作

34.小儿哮喘急性发作时如何使用异丙托溴铵？

    a)   喷吸：4-8喷

    b)   雾化：

        i.      <20 kg：0.25mg

      ii.      ≥20 kg：0.5mg

    c)   每20分钟一次（和沙丁胺醇同时用）

35.小儿哮喘急性发作时什么时候给口服或静脉激素？

    a)   轻度发作：对1个小时内的沙丁胺醇效果不好

    b)   中度以上发作：越快越好

36.小儿哮喘急性发作时需要使用吸入激素吗？

    a)   不建议使用

    b)   因为效果不确定

37.小儿哮喘急性发作时需要使用LTRA吗？

    a)   不建议

38.小儿哮喘急性发作时使用静脉硫酸镁的指征是什么？

    a)   中度发作，对初始治疗效果不佳

    b)   中度发作，初始治疗后加重

    c)   重度发作

39.小儿哮喘急性发作时如何使用静脉硫酸镁？

    a)   50mg/kg

    b)   最大剂量为2克

    c)   20分钟内静脉输入

    d)   有肾功能不全患者禁用

40.小儿哮喘急性发作使用肾上腺素或特布他林的指征有哪些？

    a)   严重发作

    b)   吸气不足或

    c)   不配合面罩

    d)   烦躁

41.小儿哮喘急性发作时如何使用肾上腺素或特布他林？

    a)   肾上腺素或特布他林浓度为1:1000

    b)   0.01ml（mg）/kg

    c)   最大剂量0.4ml（mg）

    d)   肌注或皮下

42.小儿哮喘急性发作排胸片的指征有哪些？

    a)   严重发作

    b)   肺湿啰音，或呼吸音减低

    c)   发烧 (>39ºC)

    d)   初始治疗后还是缺氧，呼吸频率快

    e)   诊断不明确

43.导致小儿哮喘患者严重急性发作（或需要ICU急救）的危险因素有哪些？

    a)   ICU或使用机械呼吸病史

    b)   恶化速度快

    c)   突然发作

    d)   发作时有癫痫或晕厥

    e)   一个月内用完2瓶以上的沙丁胺醇

    f)   反复使用激素

    g)   对食物过敏

    h)   维持治疗不满意

44.小儿哮喘急性发作急诊处理时氧饱和度目标是什么？

    a)   92%以上

45.小儿哮喘雾化治疗时用多大流量的氧？

    a)   6-8升/分钟

46.小儿哮喘发作转到急诊科的指征有哪些？

    a)   在家或诊所对沙丁胺醇1个小时内治疗反应不佳

    b)   在家或诊所治疗后4个小时内复发

    c)   服用口服激素效果不佳

    d)   需要给氧

47.小儿哮喘急性发作经医生诊所或急诊科治疗后回家的指征有哪些？

    a)   满足所有标准：

        i.      最后一次治疗后1个小时内没有恶化

      ii.      指征和体征回到发作前

     iii.      室内氧氧饱和度>92%

48.小儿哮喘急性发作在急诊科处理回家后要如何应用沙丁胺醇？

    a)   前3天：每4小时一次

    b)   然后，按需

    c)   5-7天后，停用

49.小儿哮喘急性发作后要口服多长时间的激素？

    a)   3天：轻度发作，在家后医生诊所治疗后回家

    b)   5天：经急诊科治疗后

    c)   10天：2个月内服用过激素或5天后还有症状

    d)   超过10天：患者平时在服用激素

50.小儿哮喘急性发作住院治疗的指征有哪些？

    a)   中重度发作，经初始1个小时治疗效果不佳

    b)   不到4个小时就需要再给沙丁胺醇

    c)   1个小时后还需要给氧

    d)   既往快速恶化史

    e)   近期或还在口服激素

51.小儿急性哮喘可以使用氦氧（80:20）混合气吗？

    a)   氦氧混合气在小儿哮喘发作中的作用不明确

    b)   可以尝试

52.小儿哮喘使用BiPAP的指征是什么？

    a)   神志清楚，配合，分泌物不多

    b)   顽固性低氧血症

    c)   高碳酸血症（血气）

    d)   病情在强化治疗后应加重

53.小儿哮喘发作气管插管的指征有哪些？

    a)   BiPAP治疗无效

    b)   不配合或不耐受BiPAP

    c)   神志不清

    d)   顽固性或严重高碳酸血症

54.小儿哮喘急性发作ICU抢救后回到普通病房指征是什么？

    a)   已成功停止呼吸支持（呼吸机或BiPAP）

    b)   不需要静脉支气管扩张剂

    c)   呼吸治疗频率符合普通病房能力

    d)   给氧浓度和方式适合普通病房

    e)   心肺功能稳定

    f)   轻度呼吸困难