【疑难讨论】恶性脑瘤患者左腿肿痛不能行走，是DVT么？（答案已出）

男性66岁，有冠心病、糖尿病史。糖尿病以饮食控制为主。

近期诊断为“脑脓肿”。

因急性严重的大腿前部疼痛不能行走而急诊。

否认发热畏寒，肢体无麻木感觉异常。

2周前因构音困难、头晕与右侧视觉缺损而行头颅MRI。

MRI示：左顶叶大面积环状血管源性水肿并弥散受限，考虑恶性。

患者生于韩国，30岁移民到美国。15年前戒烟，平均每周喝2-3杯酒精饮料，否认静脉注射药物。

查体：

体温37.1度，心率92，血压111/75mmHg，脉氧95%（on room air)。

左下大腿轻度水肿伴压痛。颅神经检查（-），无神经性缺陷（no neurological deficits)。

血RT：WBC 17.71（正常4.3-10），CRP 15.4mg/L(正常<10)，CK 147U/L（正常 30-285），HbA1C 8.3%。

HIV（-）

4套血培养（-）

深静脉超声（-）

经胸壁UCG阴性，未见赘生物。

MRI示左腿侧面肌肉肿大，注入造影剂后左侧大腿肌肉弥散增强，除了一些中心区域。

Short T1 inversion recovery MRI of the femur showing inflamed left lateral thigh muscles high-intensity signal.

复查脑MRI无改变。

MRI造影示左顶环状增强病灶。

MRI弥散加权成像

请讨论：

可能的病因？

进一步诊断治疗？

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左腿肌肉活检组织培养检出MSSA，病理报化脓性炎症无新生物证据（suppurative inflammation without evidence of neoplasm)。

复查头颅MRI无变化，为明确脑肿块性质予开颅切除。病理示脑胶质脓肿空洞，炎症与细菌混杂，肿瘤无证据，培养检出MSSA。

治疗

初始治疗包括低分子肝素（当时怀疑DVT）、万古霉素、庆大霉素、青霉素与头孢曲松（针对坏死性软组织感染NSTI）。

当检出MSSA后抗生素转为窄谱的头孢曲松单药，停用治疗性抗凝。

结局与随访

外周置入中心静脉导管后出院以完成6周的头孢曲松治疗。

腿痛缓解，患者可到医院完成理疗。

抗生素疗程结束后，患者CRP恢复正常，恢复到起病前的功能状态。

知识点：

急性肌痛，特别是大块肌肉痛（股四头肌、臀肌与髂腰肌）应考虑到化脓性肌炎的可能。

化脓性肌炎可无发热、血培养阴性与正常的肌酸激酶。

温带地区值得注意的风险因素包括HIV、糖尿病、恶性肿瘤与使用激素。

MRI常可提示肌炎。需要活检以明确诊断与精准治疗。

未确诊的病例应进一步排查。

@华夏览雄@dxy_kycn1ka3@陈云旗