修炼自我成长二：重症肺炎并感染性休克

患者，女，69岁，因“间断发热半月”入院于2019-4-19 0:48入院。患者半月前无明显诱因出现发热，发热时体温最高达39℃，伴畏寒、肌肉酸痛，无寒战，发热后服用退热药治疗，体温可降至正常，但易反复，伴阵发性咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，偶伴气短，伴一次次排便后头晕，测血压偏低，收缩压在40-80mmHg，后至当地医院住院治疗（具体不祥）十一天，患者血压升至正常，症状稍好转出院。出院后于诊所静点“头孢类药物”三天（具体不详），今日再次出现排便后头晕，测血压偏低，患者精神萎靡，后至我院急诊，急诊测血压为70/40mmHg，给予多巴胺升压治疗，肺CT示双肺重症肺炎、双侧胸腔积液，以“肺炎 胸腔积液”收入呼吸科。起病来，患者饮食、睡眠欠佳，大便干燥，无黑便，尿频，尿量约500ml/日，体重无明显变化。

既往史：

既往腔隙性脑梗死病史1年，未治疗，家属代诉患者既往头晕常量血压，血压在150/-mmHg左右。吸烟史40余年，3-5支/日，戒烟半月。无其他病史。

查体：

一般状态差，精神稍萎靡，神志清楚，体温36.7摄氏度，心率92次/分，呼吸频率21次/分，多巴胺静点下（5%Glu250ml+多巴胺4ml）血压86/56mmHg。口唇发绀，双肺可闻及湿罗音，四肢皮温凉，其他体征阴性。

（来病房后血压仍低就把多巴胺滴数调快了，十来分钟后测血压就到了170/86，后来减小滴数，血压很快又降下来）

辅助检查：自带两次肺部CT

当天晚上上级给予治疗：

①抗休克：来后继续静点急诊带的多巴胺，在临时给5%糖250ml+50%40ml，期间调整多巴胺滴数，血压仍不升，再加0.9%氯化钠400ml+50%糖100ml，多巴胺组更换为5%糖500ml+多巴胺5支 持续静点。

②抗感染：0.9氯化钠100ml+比阿培南0.3g临时静点

③化痰：盐酸溴己新葡萄糖100ml 临时静点

（当天晚上血压一直很难升上来，多巴胺静点过程中也静点其他药物，调整多巴胺滴数，稍高一点血压升至正常，患者心率也上来，患者心悸头晕不适，遂又减少滴数，后半夜血压一直在70/50左右。）

第二天管床医师给予治疗方案：

①抗休克：多巴胺继续静点，加用聚明胶肽注射液500ml st ivgtt。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml 15滴/分 qd ivgtt。

②抗感染：0.9%氯化钠200ml+比阿培南0.6g q12h ivgtt，利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 q 12h，大扶康400ml qd，0.9氯化钠100ml+血必净50ml bid ivgtt。

③化痰：盐酸溴己新葡萄糖100ml bid ivgtt

④平喘：5%葡萄糖100ml+多索茶碱20ml bid ivgtt

⑤对症去热中成药：0.9%氯化钠250ml+痰热清20ml qd ivgtt

⑥提高免疫力：胸腺法新1.6mg每周两次 ih

（患者于19日白天血压渐渐升起来，20日血压可以维持正常水平，患者精神也较前明显好转，遂停多巴胺，停胶体静点。）

反思1：结合患者病史考虑感染性休克可能性大，患者急检化验在入院后凌晨3半点左右出来，血象白细胞1万七，中性分数88%，其他无特殊，第二天平检查的PCT＞100更说明患者感染性休克的诊断。急检肾功单项血肌酐轻度升高（休克导致考虑肾灌注减少引起），急检Tni+ckmb+bnp均正常范围。经过一定的补晶体及应用多巴胺后血压仍不升高，患者心衰指标正常就可以大胆补液，心功能正常患者休克补液中补液原则：先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、适时补碱。

反思2：该患者多巴胺应用过程中，多巴胺滴数轻度改变患者血压变化即非常明显，遇到这种情况需要考虑①患者本身对多巴胺这个药物非常敏感②该患者处于感染性休克中，液体量不够，多巴胺升压效果不会起效。

反思3:抗休克中，胶体选择可以选聚明胶肽注射液500ml，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（乳白色大袋子），有条件还可以补血浆。

反思4：在大量补液的过程中要注意离子紊乱的问题，监测离子，适当补钾。