北京协和医院外科住院医师手册：基本外科第五节——外科急腹症

【背景知识】

急腹症是以自发、非外伤性、急性腹痛为主要表现的临床综合症状，其中一部分需要 外科手段的干预。急腹症并非单一疾病，除了外科疾病外，内科，妇产科、神经科以至于全 身性疾病都可引起或表现为急性腹痛(见表 6-5-1)。急腹症病种繁多、腹腔内各器官紧密相 邻、病人对疾病反应及耐受存在差异、因此临床表现十分复杂，病情瞬息万变。

外科急腹症以常见病为主，如急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻等。外科医 生对急腹症必须给予足够重视，对每一例急腹症患者都应周密思考、认真解答并注意总结经 验，不断提高诊治水平。

【接诊要点】

详细而准确的病史、全面而细致的物理检查、辅以必要的实验室或特殊检查是诊 断急腹症的基础!

5. 病史

(13)  病史询问不能拘泥于常规、泛泛而论。应根据具体情况，有所侧重，做到不遗

  漏重要病史。遵循时间先后记录各症状的演变规律。

(14)  询问病史时观察病人片刻，便能获得许多重要信息，如体位，疼痛时的面部表

情，腹部外形的改变等(详见体格检查部分)。

(15)  首先了解患者年龄。某些病症多局限在特定年龄段。如急性肠套叠多发生在 2

岁内的婴儿;结肠癌引起肠梗阻很少发生在 40 岁之前;急性胰腺炎 20 岁前发 病并不多见;消化道穿孔在 15 岁前并不多见;卵巢囊肿扭转和胆囊炎在青少年 中相对少见。

(16)  发病诱因。注意了解腹痛前有无饮酒、剧烈活动、饱餐、外伤等。暴饮暴食是 急性胰腺炎、急性胃扭转或胃扩张的诱因;饱食后剧烈活动可导致肠扭转的发 生;腹部外伤引起的腹痛不属于急腹症范畴，可参考相关内容。

(17)  腹痛开始时间及起病方式。准确的起病时间对诊断帮助很大，急性突发剧烈的 腹痛多见于动脉瘤破裂、消化道穿孔、宫外孕或脓肿破裂等，数小时内逐渐加 重的腹痛多见于急性胰腺炎或胆囊炎、肠系膜血管闭塞、肾或输尿管绞痛，高 位小肠梗阻等。某些腹痛起病较缓，6~12 小时后才逐渐进展，常见于阑尾炎 (特别是盲肠或回肠后位)、低位肠梗阻、疝绞窄、形成包裹的腹腔脏器穿孔(多 见于肿瘤性)及某些泌尿生殖系统病变等。

(18)  腹痛开始的部位及其演变。腹痛起始多呈区域性:胃、十二指肠、胆道、胰腺 的病变一般表现在上腹部正中;小肠、阑尾及升结肠引起的腹痛多在脐周;降 结肠、盆腔器官引起的腹痛主要在下腹部。随着病情进展，腹痛部位会出现变 化，大多转移至病变所在位置，如阑尾炎转移至右下腹，胆囊炎在右上腹、胰 腺炎在上腹正中或略偏左等。消化道穿孔的患者，因胃内容物可沿右结肠旁沟 流下，腹痛可由上腹部转移至右下腹，且程度更加剧烈。某些特殊的牵涉痛对 诊断很有帮助，如急性胆囊炎牵涉右肩痛，输尿管结石牵涉大腿内侧或会阴部 疼痛，急性胰腺炎牵涉左肩及左腰背部疼痛等。

(19)  腹痛的性质。腹痛的性质可反映病变类型。阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻 的典型表现，如肠梗阻、胆石症或泌尿系结石等;持续性疼痛多为见于内脏炎 症、壁层腹膜炎症和内脏急性缺血等，有时会出现持续性疼痛伴阵发加重的情 况，如绞窄性肠梗阻、胆囊结石合并胆囊结石等。肠梗阻绞痛早期呈深在、模 糊和进行性加重;腹膜刺激性疼痛多浅表而锐利;夹层动脉瘤有典型的撕裂样 剧痛，溃疡穿孔多表现为烧灼样全腹痛，胰腺炎多为突发的刀割样剧痛。胆道 蛔虫病多呈钻顶样疼痛。

(20)  促使腹痛缓解或加重的因素。患者进食后腹痛加重多见于肠梗阻、胆绞痛、胰 腺炎、憩室炎及消化道穿孔等，相反，未穿孔的溃疡病或胃炎进食后腹痛可有 所缓解;空腔脏器痉挛性疼痛，患者常喜辗转翻身和按摩腹部;如有器官或腹 膜的炎症时，上述动作反而加重疼痛，固定体位、曲膝蜷缩则可减轻。急性阑 尾炎患者时有便意，但便后腹痛多不缓解，而急性肠炎者则相反。

(21)  腹痛的伴随症状。

a) 恶心和呕吐。除了急性胃炎外，呕吐的主要原因主要是严重的肠系膜或腹膜刺

激(如溃疡穿孔、阑尾坏疽、急性胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转等)、含有平滑肌 的空腔脏器梗阻(如胆管、输尿管、尿道、小肠、阑尾等)。呕吐与腹痛的时 间关系有一定鉴别意义，阑尾炎患者常腹痛后 3~4 小时出现呕吐，有时可达12~24 小时;突发剧烈的腹膜或系膜刺激时(尿路、胆道结石、卵巢囊肿蒂扭转、肠袢绞窄等)呕吐常紧跟腹痛出现;肠梗阻呕吐出现的时间与梗阻部位及

程度相关，一般而言，梗阻部位越高、梗阻越完全、呕吐出现越早。

b)  排便状况，包括了腹泻、便秘及停止排气排便等。肛门坠涨和里急后重是盆腔 炎或积血刺激直肠的表现;水样泻多见于胃肠炎等内科急腹症;含血腹泻常见 于炎性肠病，细菌或阿米巴痢疾或缺血性结肠炎等;粘液血便是肠套叠的典型

表现。对于便秘，首先应了解患者既往的排便习惯，单纯的便秘并无特殊意义，但停止排气排便强烈提示肠梗阻。

c)  发热。一般而言，外科急腹症多腹痛在前，后有体温升高，详见体格检查部分;如腹痛前即有高热，更多的应想到内科疾病。

(22)  既往病史。许多患者都对自己既往病史有所了解，应注意仔细询，往往对诊断很有帮助。如溃疡病急性穿孔病人多有溃疡病史，特别是近期症状加重或饮食 不规律;胆石症患者常有类似腹痛发作的经历;有腹部手术史的患者应想到粘 连性肠梗阻的可能;既往有阑尾或胆囊切除术的患者 ，可以除外相关诊断。

(23)  既往用药史。抗凝药物与腹膜后或十二指肠或空肠血肿相关。口服避孕药和良 性肝腺瘤和肠系膜静脉缺血相关。糖皮质激素可能会掩盖临床征象。大剂量麻 醉镇痛药会影响肠蠕动，甚至导致排气排便停止，麻醉性药物可能引起 Oddi括约肌痉挛，加重胆源或胰源性疼痛。

(24)  月经史。可借此与妇科相关疾病鉴别，如宫外孕常有近期停经史，卵巢滤泡破 裂出血多发生在月经周期的中期，卵巢黄体破裂多发生在下次月经之前，急性 盆腔炎常有月经量过多，卵巢囊肿扭转可有少量不规则出血史。

6. 体格检查

(8)  首先应注意检查患者全身一般情况。包括体位、面部表情、神志、皮肤苍白、

黄染、湿冷等。急性弥漫性腹膜炎常表现为固定体位，如侧卧、卷曲等;痉挛 性绞痛常表现为辗转不安、坐卧不宁、曲膝弓腰等;出血性疾病常可见皮肤苍 白;胰腺或后腹膜来源的疼痛者更倾向于采取坐位。需要注意，有时主诉并非 完全真实准确，面部表情、神态、体位等表现可供参考;

(9)  了解患者的心率、血压、呼吸及体温等。急腹症早期大多数患者心率正常，心 率快可见于进展期的腹膜炎、失血性疾病等。脉率细弱、快速往往提示腹膜炎 晚期、严重感染性休克。呼吸情况有助于与胸部病变相鉴别，如发病早期呼吸 频率增快明显，多提示胸部疾病。但有时严重的肠根梗阻、腹腔内出血甚至病 人紧张都可以导致呼吸增快。起病早期发热 39~40°C，应考虑胸部或肾脏疾病! 除非重症胰腺炎，否则急腹症早期极少有高热(>40°C)出现;重度腹源性休 克或毒血症皆可导致体温偏低(35~36°C)。

(10)  腹部查体(表 6-5-2 和表 6-5-3)。

a) 视诊

触诊前，需仔细视诊腹部。皮肤红肿提示腹壁蜂窝织炎。所有腹部瘢痕均应留 意，鼓胀的腹部伴腹壁陈旧性手术瘢痕，往往提示粘连性肠梗阻。收缩的舟状腹提 示溃疡穿孔。胃型见于急性胃扩张的患者，肠型及蠕动波多见于体型偏瘦的完全性 肠梗阻患者。应留意腹部的呼吸动度，如弥漫性腹膜炎患者，全腹呼吸动度很小。 相反，胸膜痛的患者，腹式呼吸明显，胸廓起伏减小。另外，腹壁相关疝孔的位置 均应视诊检查。

b) 听诊

主要是了解肠蠕动及腹部血管的情况。肠鸣音的听诊需至少选取两个部位，共

持续 1 分钟以上。肠蠕动的情况需根据肠鸣音的频率及音质来判断，肠鸣音基本连 续不断称为活跃，听诊 1 分钟以上仅出现一次称为减弱，每个部位听诊 2~3 分钟 仍听不见可判断为消失。肠鸣音减弱或消失说明有弥漫性腹膜炎存在;肠蠕动活跃、 高亢或有气过水声为急性肠梗阻的特征;麻痹性肠梗阻时可听见断续的轻敲金属 声。血管杂音往往提示较重度的动脉狭窄或动静脉瘘。

c) 叩诊

主要用于判断腹部胀气的肠管、腹腔游离气体、腹水及腹膜炎的范围。肝浊音

界减小或消失提示腹腔内游离气体，移动性浊音提示腹腔内大量积液或积血。腹部 局限隆起，叩诊可帮助判断是胀气的空腔脏器还是实质性器官。值得一提的是，浅 叩痛比传统反跳痛的检查法对腹膜刺激的判断更为准确，而且痛苦较小!

d) 触诊

获得准确触诊信息的关键是使病人放松，检查者动作轻柔。触诊应由可疑病变 或疼痛最重部位的对侧开始，主要包括肌紧张、压痛、反跳痛(Blumberg 征)及 腹部包块四方面。肌紧张和自主性肌肉绷紧需要区别，与患者交谈或嘱其平静深吸 气时检查，多可避免自主性肌紧张。除罕见的神经疾病及肾绞痛外，肌紧张都是由 腹膜炎所致，主要集中在腹直肌。对于腹部压痛需要记录其程度及范围，急性阑尾 炎、胆囊炎、憩室炎及输卵管炎等压痛部位多较明确，相反，胃肠炎或早期的空腔 脏器梗阻往往压痛部位不明确。对于弥漫性压痛的患者，找出压痛最明显的部位很 重要，它往往能提示潜在的病因。反跳痛是重要提的腹膜炎体征之一，传统检查法 给患者带来的痛苦极大，轻柔的腹部叩诊可以作为替代，如出现疼痛说明存在反跳 痛。最后，触诊时应注意有无包块，如能触及则对诊断有帮助，比如肿大的胆囊、 扭转的卵巢囊肿或闭袢的肠管等。在触诊年老体弱或休克的患者时，应注意其体征 往往比腹腔内实际病变程度轻!

(11)  直肠指诊。

非常重要，不可遗漏!直肠右侧壁触痛提示盆腔盲肠后位阑尾炎; 老年人结肠梗阻如摸到坚实粪块，可考虑粪块堵塞;妇科急症如急性盆腔炎、 卵巢囊肿扭转可有宫颈举痛或触及包块。盆腔脓肿或积血直肠前壁触痛明显或 有波动感;指套带血及粘液则可能为肠套叠、直肠癌、肠炎。

(12)  盆腔检查。

主要包括阴道窥具检查、双合诊或三合诊。尤其对于年轻育龄女性、 左下腹痛、阴道有分泌物或月经不调的患者而言，盆检更加必要!应请妇科会 诊!

3.辅助检查

(13) 实验室检查。

包括血常规、尿便常规，肝肾胰功、血气分析，血型等。白细胞显著升高伴核左移 往往提示重症感染;中等程度的白细胞升高提示各类炎症，但不特异;白细胞不升高 多提示病毒性感染，如肠系膜淋巴结炎、胃肠炎及非特异性腹痛等。应注意，老年或 虚弱的患者感染时血象升高可能不明显。肝肾功能有助于了解肝、胆、泌尿系统及电 解质情况。血淀粉酶和脂肪酶升高提示胰腺炎，但是淀粉酶正常不能除外胰腺炎。而 许多其他疾病，如肠缺血、卵巢囊肿扭转、溃疡穿孔等常有淀粉酶轻中度升高。动脉 血气及乳酸检查有助于肠缺血或梗死的诊断，并判断患者呼吸及循环状况。

(14) 诊断性腹腔穿刺或灌洗。

对于诊断困难，如有腹部移动性浊音存在，可作腹腔穿刺，穿刺点选在右或左下

腹部移动性浊音处。患者腹水不多时，可侧卧片刻再于靠床一侧穿刺。穿刺液血性说 明腹腔内出血;淡血性提示有绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞;浑浊液体说明有化脓 性腹膜炎，多为消化道穿孔引起;胆汁性液体可能是上消化道穿孔或胆道(胆囊)穿 孔。对于怀疑宫外孕、卵巢黄体破裂等患者，可行后穹窿穿刺，抽出不凝血即可诊断。 如穿刺无阳性发现，可行腹腔灌洗，即注入等渗盐水 500ml，再抽吸作涂片，如红细 胞>0.1*1012/L 或白细胞超过 0.5*109/L,有诊断意义。无移动性浊音或肠管明显胀气时不 宜作腹腔穿刺。

(15) 影像学检查。

a) 胸部X线片

立位胸片有助于评估膈上情况(肺下叶肺炎或食管破裂等)，同时它是术前评估的 重要内容之一。若有一侧膈肌抬高或胸腔积液往往提示膈下炎性病变。另外胸片还可发 现有无膈下游离气体。

b) 腹部X线片

评估内容包括有无腹腔游离气体、积气积液的肠管、结石钙化影等。如膈下发现游

离气体一般可确定有上消化道穿孔，约 50ml 的气体溢出即可见。肠梗阻时可见积气的 肠管及液平，包括结肠在内的广泛肠管积气多提示麻痹性肠梗阻，孤立性扩张伴液平应

想到闭襻型肠梗阻的可能。约 5%的阑尾结石、10%的胆囊结石和 90%的肾脏结石含有 足量的钙，为 X 线阳性结石。

c) 腹部超声 作为重要的影像学检查之一，超声具有无创、经济、便捷等优势，对于胆囊病变、

胆总管及肝内外胆管结石、腹腔积液、阑尾炎、肝脓肿等非常有意义。对于可疑的肠系 膜血栓性病变，超声也是早期初步筛查的重要手段。对于泌尿系统及妇科急腹症也有很 好的鉴别作用。对于孕妇而言，超声更是首选的影像学手段。但超声受检查者技术及经 验的影响较大，当腹腔内游离气体较多或肠管积气严重时，检查常受限。

d) 腹部CT
目前腹部 CT 已成为急腹症诊断中仅次于腹平片的重要影像学手段。大多数常见的

急腹症病因均可被 CT 发现，包括腹腔内游离气体，各脏器或部位的炎症、肠梗阻等。 不同影像学手段对于各种原因急腹症的诊断价值见表 6-5-4。

e) 血管造影检查

怀疑腹腔内血管病变，如肠系膜血管栓塞、缺血性小肠或结肠炎时可采用。主动脉 瘤破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌或腺瘤破裂引起的急腹症也可采用，胆道出血伴急性腹痛 时，该检查也有帮助。对确认腹腔内大出血、病情危重的患者，不宜行血管造影，应直 接行开腹探查，以免延误病情。

f) 腹腔镜检查

诊断性腹腔镜检查对于疑难急腹症的作用已广被证实。它可以肯定或除外某些诊断;并同时进行治疗，如急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂，宫外孕等。由于需要 全麻及腹腔内充气，同时需要一定的硬件条件及手术技术，因此使用受到一定限制。

【治疗】

外科急腹症多数发病很急，发展快，病情常很危重，处理应及时，正确和有效。在作 出诊断的同时，首先要对病人的全身情况做估计，再对腹部情况进行判断，系统地考虑各项 问题。无论诊断是否明确，均应考虑病人有无急诊手术的适应症。对于保守治疗的患者，应 掌握中转手术的指征。对于手术的患者，合理妥善的术前准备、术中探查技巧及术后管理都 直接影响患者的预后。

1、 一般处理及危重监测

首先应综合判断病情的危重情况。所有患者均应密切观察症状、体征变化，动态监测 生命体征，血常规及各项生化指标的变化。无论手术与否，明确诊断前均应禁食禁水。如有 腹膜炎表现、呕血、大量呕吐、怀疑肠梗阻或准备行上腹部手术，应放置鼻胃肠管减压。有 脱水表现者应予补液治疗。有感染征象或准备行手术探查者的患者，酌情应给予口服或静脉 抗生素，主要依赖经验性用药。

对于危重患者，需进行重症监护。如有休克表现，应尽快去除诱因，维持血流动力学稳 定。同时监测心、肺、肝、肾等重要脏器功能，积极对症支持。对于需要急诊探查的患者， 应竭尽所能，争分夺秒，为手术创造有利条件。

2、 手术指征

对于诊断明确的急腹症患者，如估计非手术治疗不能遏制病情发展者，均应急诊手术。 常见的有急性阑尾炎，化脓性梗阻性胆管炎、化脓或坏疽性胆囊炎，溃疡病急性穿孔伴有腹 膜炎，绞窄性肠梗、肝癌破裂出血等。

对于诊断不明的患者，如果出现感染中毒表现、弥漫性腹膜炎、血压不稳定或有腹腔内 活动性出血表现者，在病人条件允许的情况下，应进行开腹探查。某些体征或检查发现常有 提示作用(详见表 6-5-5)。

对于采取非手术治疗的患者，除给予各种积极治疗外，密切观察病情非常重要，每隔数 小时查看病人，注意全身情况及腹部体征变化。对于病情加重、腹痛加重、出现腹膜炎，或 仍未确诊者，应考虑开腹探查!

3、 术前准备

充分的术前准备必须与延误手术带来的风险相权衡!某些情况下，手术甚至优先于稳 定生命体征和纠正酸碱平衡，如急性肠梗死。

大多数情况下，术前准备应包括，完善术前常规化验、配血。建立静脉通路、保持循 环稳定、纠正酸碱平衡及电解质紊乱。放置鼻胃肠管及尿管，使用静脉抗生素，纠正贫血等。

4、 手术要点

诊断明确时应采用相应的常规切口，如阑尾切除使用麦氏切口，胆囊切除或胆总管探查 使用右上腹直肌切口或右肋缘下切口，溃疡病穿孔缝合或胃大部切除用上腹正中切口，乙状 结肠扭转用左下腹切口等。急性胰腺炎坏死灶清除术多用上腹横切口。诊断不明的探查术， 除非肯定病变位于左侧，一般采用右侧旁正中切口，因右侧内脏发病机会较多，且便于上下 延长。急性阑尾炎而又不完全肯定时，最好不要采用麦氏切口，采用右下腹直肌切口为宜。

开腹明确诊断后，原则上应做较为彻底的手术，如溃疡病急性穿孔行胃大部切除术， 急性胆囊炎行胆囊切除术，肠坏死行肠切除术，胆总管结石行胆总管切开取石及 T 管引流 术等。结肠梗阻患者如情况较好，在尽可能清除结肠内容物后，切除相应病变，考虑行一期 吻合，同时加强局部灭菌、引流及抗感染治疗。如果患者情况较差，麻醉后血压不稳定，或 腹腔内感染严重，则不宜作复杂手术，只行姑息或分期手术，待病情好转后再根据情况择期 行二次手术。

关腹前应妥善处理腹腔，一定要尽量吸净脓液或渗液，如已扩散至全腹，可用温生理 盐水反复冲洗再吸净，但如为局限性，不宜广泛冲洗，避免感染扩散。引流管可酌情放置。 腹腔一般不置入抗生素，但感染严重时可用稀释 10~20 倍的碘伏原液冲洗。年老体弱、营 养不良、高度肥胖或腹腔感染严重的患者，应采用减张线加固缝合切口，防止术后切口裂开。

Tips:

1、时刻牢记“Diagnose now(及时诊断)”，切忌拖延!充分利用已有的临床资料进行鉴别诊断!早诊断、早处理胜过一切!

2、不要过分依赖化验和影像学，它们并不比你的临床评估更加可靠。相反，它们往往会误导你。尤其在病史采集及查体不充分的情况下。

3、超声有助于除外某些情况，尤其对于女性!壁增厚的阑尾往往提示急性阑尾炎。但看不到阑尾并不能除外阑尾炎!

4、止痛并非绝对禁忌!在有经验的医生完善病史及查体，作出病情判断后，可以考虑给予镇痛。适当镇痛不会掩盖体征及疾病发展，相反，足量镇痛无效往往提示病情严重。