De Winter 综合征：罕见却致命

今天，我们就通过一例病例来一起学习 de winter 综合征。

一. 病例介绍

• 简要病史：患者男性，56 岁，否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史，因「胸痛 7 小时」入院，患者于患者于 7 小时前活动后出现胸痛，胸前区闷痛感，无向他处放射，伴大汗淋漓，持续不能缓解。

  
  

• 入院体查：T 36.5℃，P 62 次/分，R 20 次/分，BP 110/79mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界不大，心率 62 次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，四肢血压对称，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

  
  

• 相关检查

外院心电图（胸痛发作5小时）：前壁ST段上斜型压低伴T波直立、下壁ST段压低

急诊心电图（胸痛发作 6.5 小时）：前壁 ST 段上斜型压低伴 T 波直立、下壁 ST 段压低。

实验室检查：CK-MB123U/L，超敏肌钙蛋白 0.79ug/L。

入院诊断：急性心肌梗死。

治疗方案：患者入院后予溶栓、抗凝、双联抗血小板、调脂等治疗。

溶栓后 2 小时心电图：前壁 J 点上移形成 ST 段抬高

溶栓后第二天心电图：前壁 ST 段抬高、T 波倒置

冠脉造影术结果：LM 远段 40-50% 狭窄，LAD 近段 80% 狭窄

二. 病例讨论

对于此患者来说，诊断急性心肌梗死是明确的，但患者的心电图不符合典型 STEMI 的心电图表现，要说这个心电图是 N-STEMI 的压低也不是典型的 ST 段水平型压低或下斜型压低，而且从冠脉造影术来看是单支血管病变也不符合 N-STEMI。

那么这个患者究竟是属于哪种心肌梗死呢，适用于哪种治疗方案呢？

其实世事无绝对，并不是所有急性心肌梗死的患者都能归类为 STEMI 和 N-STEMI 这两种类型的，也有少部分患者的心电图是不能归类，可以说是游走在 STEMI 和 N-STEMI 的灰色地带中。

这类病例近年来也多在各种杂志报刊中发表，这类心电图表现在临床上被称之为 de winter 综合征，那什么是 de winter 综合征呢？

通过对这类患者的心电图观察总结出 de winter 综合征的心电图标准：

1. 前壁导联 J 点下移 1~3mm，T 波高尖，整个 ST 段呈上斜型压低；

2. 部分患者可有 aVR 导联 ST 段轻度上抬；

3. 部分患者可出现胸前导联 R 波递增不良；

4.  QRS 波通常不宽或轻度增宽。

这类患者在临床上多表现为胸痛，冠脉造影结果发现患者多为前降支单支病变、且为前降支近段急性闭塞病变，但心电图不表现为典型的 STEMI 或 N-STEMI 的心电图表现。

在临床上如果对此类疾病认识不足，就是出现误诊、漏诊，延误治疗，造成严重后果。

目前在临床上对 de winter 综合征的诊断和治疗有两个疑惑之处：

1. de winter 综合征的诊断正确率低。

2. 治疗方案的选择困惑。

笔者认为有以下两个原因导致临床医师多不能正确诊断 de winter 综合征：

1. de winter 综合征心电图为 ST 段上斜型压低，而我们知道 ST 段压低可分为三种类型，分别为水平型压低、下斜型压低、上斜型压低。

一直以来在临床上都认为 ST 段水平型压低和下斜型压低临床意义较大，ST 段上斜型压低往往不被重视，所以多数非心血管专科医师在看到这中表现的心电图时往往会漏诊 de winter 综合征；

2. 胸痛患者的心电图动态改变也是诊断急性冠脉综合征的一项重要依据，但是 de winter 综合征的心电图多无动态改变。

以上两个原因导致了 de winter 综合征多被漏诊、误诊，这在基层医院或非心血管专科医师身上更是多见。

三. 治疗体会

De winter 综合征是新近提出的一种特殊类型的急性心肌梗死，目前在国内外仍无相关指南来规范治疗方案，所以借鉴目前国内外急性心肌梗死指南及此患者的治疗方案提出以下几点治疗体会。

• 降脂药物的选择：de winter 综合征的患者多是年龄相对较轻且多有胆固醇升高，选择高强度降脂药物强化降脂治疗对稳定斑块有着极大的作用。

• 双联抗血小板药物的选择：目前国内外关于急性心肌梗死的最新指南均首先推荐阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板方案，相对于以往阿司匹林+波立维的双联抗血小板方案，此方案有着更明显的作用且未增加大出血的发病率。

• 抗凝药物的选择：2017 年 ESC 急性心肌梗死指南指出抗凝药物依诺肝素优于低分子肝素。

• 再灌注治疗：由于 de winter 综合征的患者是前降支近段的急性闭塞，是极其致命的，减少时间延误是实施再灌注策略的关键问题，应该尽早开通血管，所以对于此综合征的再灌注治疗选择急诊 PCI 是最佳方案；

如果在不能行急诊 PCI 的医院是再灌注策略是否可能选择溶栓治疗呢？

目前心肌梗死溶栓指征主要是根据 ST 段抬高幅度来定义的，de winter 综合征心电图是 ST 段压低，并无溶栓治疗适应症，但是 de winter 综合征多为前降支近段急性闭塞病变，从这个解剖特点来看是比较符合 STEIM 的，所以对于不能直接 PCI 的医院来说，笔者认为在排除了溶栓禁忌症的前提下行溶栓治疗是值得考虑的。

在本病例中，我们选择了溶栓治疗，从溶栓后冠脉造影术的结果来看，溶栓显然是有效的。所以笔者的体会是在排除了溶栓禁忌症后可以选择溶栓治疗。

De winter 综合征是近年来发现的一类不能归类为 STEMI 或 N-STEMI 的特殊急性心肌梗死，目前国内外均无相关指南来指导临床的诊断和治疗，希望以来能有相关指南来规范 de winter 综合征的诊断和治疗，能更快速更有效地来治疗这类急性心肌梗死患者。

转自：心血管时间

作者：吴汉奇

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参考文献：

1. de Winter RJ，Verouden NJ，Wellens HJ，et a1．A new ECG sign of proximal LAD occlusion[J]．N Engl J Med，2008，359(19)：2071—2073．DOI：10．1056／NEJMc0804737.

2. 徐萌萌，姜龙，冯娜娜，杨建．de winter 综合征一例.中华心血管病杂志 2018 年 3 月第 46 卷第 3 期.China J Cardiol,March 2018,Vol.46,No3. 

3. 中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组，巾国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)【J】．中华心血管病杂志，2016，44(5)：382-400．DOI：10．3760／ema．j_issn．0253—3758．2016．05．006.