黄宛《临床心电图学》最新版整理

《临床心电图学》整理篇

黄宛著作，最新版

注：本人目前只是一个本科生小白，只是整理一些书本上没有，或者框架性的东西，并没有篡改大神著作的意思哦！

第一篇       心律失常概论

1.    心脏传导系统解剖

这是基础内容，必需掌握，没什么好说的

2.    心脏传导系统细胞的生理特性

1）       兴奋性

2）       自律性

3）       传导性

4）       收缩性

 其中与心率失常有关的是前3条

自律性：心肌能自动按照一定节律产生兴奋的能力。

       机制：自律细胞的动作电位在4期开始自动除极，除极达到阈电位水平即激活离子通道，引起一个新的动作电位（简单说就是4期自动除极）

       窦房结：60~100次／分钟

       房室交界区：40~60 次／分钟

       浦肯野纤维：15~40次／分钟

兴奋性:心肌细胞在受到刺激后作出应答反应的能力

绝对不应期：无论多大刺激都不能产生动作电位

有效不应期：强刺激可使心肌细胞膜产生局部兴奋

相对不应期;大于阈值的刺激，可产生动作电位

超常期：低于阈值的刺激，即可产生动作电位

传导性：心肌-----功能上的合胞体

心肌细胞的传导性高低不同，所以兴奋在心脏不同部位的传播速度不同，可以使心脏各部分进行有序协调的收缩活动，保证功能正穿，最节省能量。

病因和诱因

生理改变：一些运动员可出现窦性心动过缓，但影响不大

器质性心脏病：心脏结构改变，如肥厚、扩张、梗死、纤维化等等

心脏原因之外的疾病:妊娠高血压，慢阻肺病，急性脑血管病，甲亢等等

电解质紊乱和酸碱平衡紊乱

物理化学因素：电击、农药、蛇毒等等

医源性：最常见的抗心律失常药

心率失常的分类

1.    冲动形成异常

1）       窦性心律异常

2）       异位心律异常

     被动性异位心率异常：逸搏、逸搏心率

     主动性性异位心率异常：期前收缩、阵发性／非阵发性心动过速，房扑房颤，室扑室颤。

2.    冲动传导异常

1）       生理性传导障碍：干扰及干扰性房室分离

2）       病理性阻滞：窦房，房内，房室，室内阻滞

3）       房室传导途径异常：预激综合征（WPW）、结室或束室纤维传导

3.    人工心脏起搏性心律失常

心率失常发生机制

  冲动形成异常

1）       自律性异常：比较好理解，就是窦房结不能再统治心脏，抢先占领和超速驱动的优势不复存在

2）       触发活动：本质上和自律性异常是一样的，但其根本原因是后除极，这里补充几个概念

后除极：在一个动作电位中，继0相除极后所发生的除极。是频率较快，振幅较小的震荡性波动，膜电位不稳定，易引起异常冲动的发放。根据后除极发生时间可分为：早后除极和迟后除极

早后除极：心肌尚未完全复极时出现的除极，多在2、3相中，APD（动作电位时程）过度延长时易发生，以尖端扭转型心动过速多见

迟后除极：出现在完全复极后的4相。是由于细胞内Ca离子超载，而引起短暂的Na离子内流所致。诱发因素有强心苷中毒，心肌缺血，细胞外高钙等

  传导异常

1）       组织处于不应期

2）       递减传导

3）       不均匀传导

重点：异常传导途径：如预激综合征（WPW）

                   折返激动：难理解的

现在重点解决折返这个问题

折返：指一次冲动下穿后，又可顺着另一环形通路再次兴奋原已经兴奋过得心肌。是引发快速心律失常的重要机制之一。

折返分为解剖性折返和功能性折返

解剖性折返：心脏内两点之间存在不止一条传导通路，而且这些通路具有不同的电生理特征时容易发生解剖性折返。如WPW.

解剖性折返的发生部位：

房室结或房室之间-----表现为阵发性室上性心动过速

心房内---------------表现为房扑或房颤

决定因素：1）存在解剖环路

2）环路中各部位不应期不一致（要不然不来电）

3）环路中有传导性下降的部位（使双向通路变成单向通路）

功能性折返：在没有明显解剖环路时即可发生，如急性心肌梗死后细胞间偶联改变，导致折返型心动过速。

心率失常的诊断

病史：不多说，这是第一步

体格检查：心电图不是****，需要借助一些检查指标，或为诊断提供有效证据。举个例子：完全性房室阻滞时，出现房室分离，心房和心室同时收缩，则第一心音极响亮，即“大炮音”。

心电图：心内科之王，重要性可见一斑，但他不是万能的，不要忽视病史和必要的体格检查

动态心电图记录：信息量大，对于症状短暂的心律失常和不明原因的昏厥很牛，而且携带方便，自动储存，自动分析。

运动试验：正常人先平卧，再倾斜位，约有300~800ml的循环容量淤积在下身静脉，回心血量减少，交感神经兴奋加强，迷走张力减弱

（这与心血管系统的压力感受器有关，不再复述）。心率加快，外周血管收缩以维持血压。

         在自主神经功能紊乱，交感神经与迷走神经间张力不平衡者，这种正常的反射消失或减弱，就会使心率或血压下降，从而诱发昏厥（一般没那么强烈，可能会头昏目眩）

经食管电生理检查：顾名思义，关键点在于应用食管与左心房紧密相连的解剖学特点。意义是：无创，清晰识别心室与心房的电活动，也可以作为一种常规的治疗手段，经食管快速心房起搏可用于终止部分药物治疗无效的室上性心律失常。

无创性电生理指标

心内电生理检查（后两种太高端，了解即可）

心率失常的治疗

病因治疗和去除诱因：不废话，第一步

抗心律失常药物：基石作用，但要注意其本身也有致心率失常作用，注意负性变力性，脏器毒性作用等。就是要规范、个体化治疗

电复律：电视剧里常见

经导管消融：在心腔内置入电极导管，应用激光，射频电流（现最广泛），冷冻，超声等高能，使病灶局部心肌损坏或坏死，从而根治心律失常的一种治疗方法。

外科手术：如治疗WPW.