应用口服降糖药的细节及要点

作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心  王建华

降糖药物就像一把双刃剑， 既能治病， 也能致病。为了趋利避害， 不论是医生还是病人， 均应对各类降糖药的特点、副作用、适应症及禁忌症有所了解， 以利于合理选用， 确保用药安全。

一、服用磺脲类降糖药物的细节提示

1. 磺脲类药物主要通过刺激胰岛β 细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用， 因而此类药物主要适用于尚保留部分胰岛功能的2 型糖尿病患者， 而对1型糖尿病患者以及病程较长、病情较重的2 型糖尿病患者无效， 因为这些病人的胰岛功能已经完全衰竭。此外， 妊娠及哺乳期妇女， 或有严重的急、慢性并发症的患者， 或处于严重感染、手术、创伤等应激状态的患者， 以及对磺胺类药物过敏的患者也应禁用。

2. 磺脲类药物服用1 ~2 小时 (平均1.5 小时) 后药效才能达到高峰， 因此， 这类药物最好在饭前半小时服用， 这样才能使药物刺激的胰岛素分泌高峰与餐后血糖高峰达到同步， 从而取得最佳降糖效果。

3. 磺脲类药物有短效 (如糖适平、美吡达) 、中效 (达美康) 和长效 (优降糖、格列美脲) 之分， 短效药物需要一天三次给药， 而中、长效药物一天服药1~2 次即可。

4. 磺脲类药物之间不能联用， 当单用磺脲类药物降糖效果欠佳时， 可将其与双胍类、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂等其它种类降糖药联用。

5. 低血糖是磺脲类药物最常见的不良反应。这其中， 又以“优降糖”为甚， 因为它的降糖作用最强而且半衰期较长， 导致低血糖的风险最高， 故老年人应当慎用。为安全起见， 老年人最好选择药效缓和、半衰期较短的磺脲类降糖药， 如糖适平。

6. 为减少低血糖风险， 服用磺脲类药物宜从小剂量开始， 根据血糖监测结果逐渐调整用量。任何一种磺脲类药物的每日用量不应超过其最大用量 (如优降糖≤15 毫克/ 天， 达美康≤240 毫克/ 天， 美吡达≤30 毫克/天) 。

7. 磺脲类药物普遍存在“药物继发性失效”的问题， 即开始阶段有效， 以后药效逐渐减低甚至完全失效， 这种情况大多与患者自身胰岛功能衰竭有关。有鉴于此， 患者在服用磺脲类药物期间， 一定要定期复查血糖， 及时调整治疗方案。

8. 治疗依从性较差的患者， 可选用只需每天服用一次的长效制剂， 如格列美脲、达美康缓释片、格列吡嗪控释片 (瑞易宁) 等。

9. 肝肾功能不全的糖尿病患者原则上禁用磺脲类药物， 但糖适平 (格列喹酮) 例外， 因其代谢产物主要自胆道排泄， 仅有5%从肾脏排泄， 所以， 该药可用于早期糖尿病肾病、轻度肾功能不全者。

10. 不可把消渴丸当作纯中药制剂， 因其组分中含有优降糖， 每10 粒消渴丸含2.5 毫克优降糖， 所以， 其主要降糖机制、副作用、注意事项与磺脲类药物完全相同， 不可任意增加用药剂量。

二、服用格列奈类降糖药物的细节提示

1. 本药适用于胰岛 β 细胞有一定分泌功能的患者， 故1 型糖尿病患者以及胰岛功能完全衰竭的2 型糖尿病患者禁用;

2. 本药禁用妊娠或哺乳期妇女、12岁以下儿童、有严重肝损害及酮症酸中毒的糖尿病患者;

3. 格列奈类药物起效较快， 所以， 应在餐前即刻服用。进餐时服药， 不进餐不服药。如果额外进餐， 则需额外服药;

4. 由于格列奈类药物作用维持时间较短， 因此， 它对空腹血糖的控制效果欠佳。

5. 肾功能不全的患者可以选择格列奈类药物中的瑞格列奈 (诺和龙)。

6. 格列奈类与磺脲类作用机制相似， 原则上这两类药物不宜联用。

7.  格列奈类药物也能引起低血糖， 尽管发生率低且程度较轻， 但也需要定期监测血糖。

三、服用双胍类药物的细节提示

1. 双胍类药物适用于所有的2 型糖尿病患者， 特别是超重及肥胖者。

2. 双胍类药物对胃肠道有刺激作用， 建议餐中或餐后服用， 以减少其对胃肠道的副作用。

3.  双胍类药物的最大用量是2000 毫克/ 日， 可分为2~4 次服用。

4. 有肝功异常、肾功能不全或者有心衰、肺气肿、肺心病者， 不推荐服用此类药物。

5. 妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的妇女此类药物应慎用。动物实验表明， 二甲双胍能通过乳汁分泌。

6. 由于二甲双胍抑制线粒体的氧化还原能力， 因此， “线粒体糖尿病”患者忌用二甲双胍。

7. 单独应用此类药物一般不出现低血糖， 当与其他类药物或胰岛素联用时， 可能导致低血糖。

8.  服用双胍类药物者不易饮酒 (尤其是空腹饮酒) 。因乙醇可损害肝功能， 尤其是能抑制糖原异生而导致低血糖。

9. 在碘造影检查的前1 ~2 天， 应停用此药。在造影检查48 小时后， 应检查肾功能， 肾功正常方可恢复服用二甲双胍。

10. 长期使用本品还可能降低人体对维生素B12的吸收。

四、服用 α- 糖苷酶抑制剂的细节提示

1. α-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主食、餐后血糖升高较明显的2 型糖尿病患者;也可与胰岛素联合， 用于治疗1 型糖尿病。

2. 由于该药主要在肠道局部发挥作用， 仅极少量 (1%~2%) 被肠道吸收入血， 因此， 轻、中度肝肾功能不全者仍可服用。

3. α- 糖苷酶抑制剂对 α- 葡萄糖苷酶的竞争性抑制作用必须有底物 (即食物中的碳水化合物) 参与， 也就是说， 它一定要与碳水化合物 (即主食) 同时用， 才能发挥降糖作用。

4. α- 糖苷酶抑制剂的正确用法是:进餐时随第一口饭把该药嚼碎同服。

5. 为增强患者对此类药物的耐受性， 建议从小剂量开始服用， 视血糖控制情况与消化道反应情况， 逐渐调整药物剂量。

6.  α- 糖苷酶抑制剂可引起腹胀、肛门排气增加， 偶有腹泻、腹痛， 因此， 有疝气或肠梗阻的病人、伴有明显消化吸收障碍的病人、正在服用泻药或止泻药的患者忌用。

7. 严重酮症、糖尿病昏迷、严重感染或创伤、孕妇、哺乳期妇女及儿童、对 α- 糖苷酶抑制剂过敏者禁用。

8. 单独应用 α- 糖苷酶抑制剂通常不会引起低血糖， 但在与其它降糖药或胰岛素联用时， 有可能发生低血糖， 此时， 应立即口服或静脉注射葡萄糖治疗， 而用一般的糖类食品 (如馒头、果汁等) 治疗无效， 因为 α-糖苷酶活性被抑制， 多糖及双糖的消化吸收受阻， 血葡萄糖水平不能迅速升高。

9. 应尽量避免将 α- 糖苷酶抑制剂与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶抑制剂 (如淀粉酶、胰酶等) 同时服用， 因后者可削弱前者的药效。

五、应用噻唑烷二酮类药物的细节提示

1. 主要适用于较肥胖 (尤其是腹型肥胖) 、胰岛素抵抗较严重的2 型糖尿病患者。

2. 该药不受进餐的影响， 故餐前、餐后服用均可。

3. 此类药物起效较慢， 需服用数周后才明显见效， 因此， 不能因短期效果不明显而随意换药。同样， 一旦停用此类药物， 其药效往往需要几周时间才能完全消失。

4. 此类药物可引起水肿及体重增加， 尤其在与胰岛素合用或服用剂量较大时更明显。原则上， 心衰及肺水肿患者忌用， 用药后出现心功能不全症状者须立即停用。

5. 在服用此类药物期间， 要定期 (每2~3 个月查一次) 监测肝功能。有活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5 倍的患者禁用本类药物。

6. 此类药物可导致骨折风险增加， 有严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用此类药物。

7. 妊娠和哺乳期妇女禁用。

8. 引起贫血与红细胞减少， 可能与水钠潴留致血容量增加有关。

9. 此类药物有促排卵作用， 可使合并“多囊卵巢综合征”的糖尿病女性增加怀孕机会， 但不宜或不愿受孕的糖尿病患者则要注意避孕。

10. 噻唑烷二酮类药物是肝肾双通道排泄， 因此， 肾功能不全的患者单用本药时无需调整剂量， 不会造成药物蓄积。此外， 老年患者服用本药时无需因年龄而调整用药剂量。

六、应用DPP-IV抑制剂的细节提示

1. 主要适用于2 型糖尿病患者。

2. DPP-IV抑制剂仅需每天口服一次， 不受进餐影响， 且单药治疗时低血糖风险风险很小。

3. 单独用药可降低糖化血红蛋白0.4%~0.9%， 与二甲双胍合用则降糖效果更佳。

4. 与磺脲类联用， 可增加低血糖风险。

5. DPP-IV抑制剂对体重的影响是中性的。

6. 肾功能不全的患者应注意按照药品说明书调整用药剂量。

七、应用SGLT2 抑制剂的细节提示

1. SGLT2 (钠- 葡萄糖共转运蛋白-2) 抑制剂主要通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、增加尿糖的排泄来降低血糖。

2. SGLT2 抑制剂可使Hb A1c降低0.5%~1.0%， 此外， SGLT2 还有助于适度减重及降压作用。

3. 因为SGLT2 抑制剂不依赖于胰岛素的作用机制， 在原则上， 应该能够用于2 型糖尿病自然病程的任何阶段， 甚至当胰岛素分泌功能已严重衰退。

4. SGLT2 抑制剂每日只需服药1次， 使用方便， 有利于提高患者依从性， 减少漏服率。

5. SGLT2 抑制剂由于其降糖机制会导致尿糖升高， 可能会轻度增高尿路及生殖器感染的发生率， 程度通常较轻， 常见于女性患者。

6. SGLT2 抑制剂的药效依赖于良好的肾功能， 对于合并肾脏病变、肾小球滤过率很低的糖尿病患者， SGLT2 抑制剂的疗效欠佳。

7. SGLT2 抑制剂单用药物或者与不导致低血糖的药物联合使用， 不会增加低血糖的风险。当然， 与可导致低血糖风险的药物例如磺脲类药物和胰岛素联用时， 仍然存在低血糖的风险。