二甲双胍这时候不能用！二甲双胍十大常见问题一次说清！7 类降糖药应用技巧一文总结

二甲双胍作为一线降糖药物，应用非常广泛。但是它也不是万能的，禁用于肾功能不全的患者。常用的 7 大类降糖药，有哪些优缺点？

二甲双胍

二甲双胍能够减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。如果没有禁忌症，二甲双胍应贯穿 2 型糖尿病患治疗的全程。

二甲双胍的不良反应比较少，主要不良反应是胃肠道反应。但是要注意，使用二甲双胍时，可能会出现罕见但严重的代谢并发症乳酸性酸中毒。肾功能不全、患者高龄、过量喝酒都会增加乳酸性酸中毒的风险，用药时候需要特别注意。

二甲双胍禁用于肾功能不全的患者，血肌酐水平男性 > 132.6 μmol/L (1.5 mg/dl) ，女性 > 123.8 μmol/L (1.4 mg/dl) 或估算的肾小球滤过率 eGFR < 45 ml/min/1.73m²。肝功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等患者，也不宜用二甲双胍。

在造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，在检查完至少 48h 且复查肾功能无恶化后，才能继续用药。

注意，长期服用二甲双胍可能引起维生素 B 的水平下降，可以应适当补充维生素 B12。

一、用法

提问：我现在是饭后吃二甲双胍，但有的朋友是饭前吃，那到底该饭前还是饭后吃呢？

看剂型。

二甲双胍有普通剂型、缓释剂型、肠溶剂型。普通剂型和缓释剂型胃肠道反应（腹泻、恶心）相对较明显，为了减少胃肠道不适，建议饭中或者饭后服用。肠溶剂型外面有一层包膜，在胃里不吸收，进入肠道再吸收（二甲双胍吸收部位在小肠），饭前 30 分钟服用，减少肠溶制剂在胃里的停留时间，一来减少胃肠道不适，二来尽快到达肠道发挥作用。如果饭后服用，就达不到这个效果了。

二、用量

提问：我现在二甲双胍片一天吃一片，别人一天吃三片，为什么我吃的少呢？

看规格、病情。

二甲双胍片有 0.25 g/片、0.5 g/片、0.85 g/片不同的规格，如果一天吃 3 片 0.25 g/片规格的二甲双胍，还不如一天吃 1 片 0.85 g/片吃的多，所以服药多少不能单单看片数。

服药多少还要看病情的严重程度，结合血糖水平来用药。

二甲双胍最小有效剂量 500 mg/日，最佳有效剂量 2000 mg/日，最大推荐剂量 2550 mg/日。如果本身血糖不高，每天服用 1000 mg就能把血糖控制好，那就没必要服到 2000 mg。此外，为减少腹泻、恶心等不适的发生，小剂量开始，逐步加量，随着治疗时间延长，多数人是会耐受的。

三、肝、肾功能

提问：我看到说明书写着使用二甲双胍前应检查肾功能，是不是对肾的损害比较大呢？

无影响。

很多糖友有认识误区，觉得二甲双胍会伤肾。其实二甲双胍原形通过尿液排出，不影响肾脏。但是如果本身肾功能不好，会影响二甲双胍的排泄，引起药物蓄积，增加乳酸酸中毒(呕吐、腹痛等症状)的风险，所以需要根据肾功能情况来调整用药剂量，肾功能很差的糖友是禁用的。

此外，二甲双胍也不伤肝，不经过肝脏代谢，但是肝功能不好时会影响乳酸代谢，增加乳酸酸中毒的风险，一般转氨酶超过 3 倍正常上限时是避免使用的。

四、药物相互作用

提问：做 CT 检查，大夫为什么让我停用二甲双胍呢？  

会增加乳酸酸中毒风险。

做 CT 时为显像效果，有时会用到碘造影剂，碘造影剂可能诱发造影剂相关性肾病，引起急性肾衰竭，与二甲双胍合用，影响二甲双胍的排泄，导致二甲双胍在体内蓄积，增加乳酸酸中毒的风险。所以使用碘造影剂时，一般暂停使用二甲双胍。

二甲双胍临床应用专家共识、中国 2 型糖尿病防治指南、二甲双胍药品说明书等相关资料有关停用时间略有不同，稳妥起见，可以在使用碘造影剂前后 48 小时停用，或结合医嘱要求停药。

停用二甲双胍期间，糖友要严持控制饮食，积极运动，加强血糖监测，如果血糖升高或者波动明显，在医师指导下给予其他降糖药治疗。

五、食物相互作用

提问：我吃着二甲双胍，每天都会喝上一杯酸奶，但听说两者不能一起用，到底可不可以呢？

掌握前提，适当饮用。

酸奶能补充营养，减轻胃肠道不适，但是如果糖友存在心衰、肝肾功能不太好、摄入了大量酒精、脱水症状等情况，长期较大剂量服用二甲双胍（每天 2000 mg 以上），配合酸奶时，可能会导致身体内乳酸的堆积，引起乳酸酸中毒，故上述情况下尽量少喝或者不喝酸奶。排除以上因素的糖友，是可以适当饮用酸奶的（因酸奶中含有糖分，不宜饮用过多）。

六、副作用

提问：据说吃二甲双胍会导致贫血，是真的吗？

真的。

长期服用二甲双胍会影响维生素 B12 吸收，可能造成巨幼细胞型贫血。建议每 1~2 年监测维生素 B12 水平。如果维生素 B12 不缺乏，定期（每 1~2 年）监测即可，平时可适当补充鱼类、蛋类、肉类等含维生素 B12 较多的食物。如果维生素 B12 缺乏，饮食补充的同时，还需适量补充维生素 B12 相关药物，保持维生素 B12 在正常水平即可。

七、特殊人群

提问：我诊断为妊娠糖尿病，空腹血糖 8.6 mmol/L，可以吃二甲双胍吗？

不推荐。

虽然有研究显示二甲双胍不增加胎儿畸形的风险，此前 FDA 妊娠分级为 B 类（相对安全），但二甲双胍会经过胎盘，对胎儿的发育和出生后的长期影响判断不足，我国药监部门也没有批准用于妊娠期妇女，建议首选胰岛素进行治疗，如胰岛素不耐受，糖友应权衡利弊使用二甲双胍。

此外，哺乳期妇女不建议使用，如使用建议停止哺乳。10 岁及以上的儿童可以使用，但 10 岁以下儿童研究不足，不推荐使用。老年人因为有不同程度的肾功能水平下降情况，需结合肾功能调整用药剂量。

八、用药依从性

提问：我都是饭后半小时吃二甲双胍，今天吃完饭 1 小时多了才想起来，还能补上吗？

看漏服时间、血糖水平、用药情况。

如果漏服时间较短（< 1h），一般立即原剂量补用即可。如果漏服时间较长（> 1h），平时只服用二甲双胍，可原剂量补用；平时吃着二甲双胍和其他降糖药，血糖 ＜13.9 mmol/L，可不用补服，但需要增加运动量；血糖 ≥13.9 mmol/L，可原剂量或减量补用（此漏服补用方法为经验做法，具体补服情况还需个体化）。

漏服药物本身是一个不好的用药习惯，尽量不要漏服，可在手机上定个服药闹钟，或者把药放在自己容易看到的醒目位置，提醒吃药。

九、选药

提问：我在医院开的二甲双胍用完了，最近疫情不想去医院，能去药店买吗？

能，但是要认清规格、剂型、厂家。

我们上面提到了二甲双胍有多种规格、剂型，同样有多个厂家。我专门去过一次药店，药架上摆放的二甲双胍就有十多种，便宜的有两块多一盒的，贵的也有四五十元一盒的。糖友不能因为价格便宜就选择价格最低的那种，应尽可能选择和之前一样的药物，如果没有，要先确保剂型、规格正确，保证每日药量和之前相同，避免引起血糖的波动。如果服用二甲双胍血糖控制不好，想换药，需要到正规医院就诊，由内分泌专科医生确定是否需要调整药量或者更换药物。

十、降糖外作用

提问：我最近一直宅在家里，感觉又长肉了。听说二甲双胍可以减肥，能当作减肥药来用吗？

能减体重，但不能作为减肥药。

对于肥胖的糖友来说，服用二甲双胍即能降糖，又减体重。但是单纯肥胖者盲目服用二甲双胍，没有确切的减肥效果，还可能会引起恶心、腹泻等副作用，不推荐使用。

此外，它还具有保护心血管、改善血脂、抗肿瘤、抗衰老、治疗多囊卵巢综合征、减少激素不良反应等作用，新的作用势不可挡的出现，因此有人也把二甲双胍称之为「神药」，但是这些作用到底能不能让更多的人获益呢，我们也拭目以待。

小结

二甲双胍降血糖，首选用药应用广。

剂型规格要分清，小量起始逐加量。

遇到碘剂当停用，饮用酸奶需适量。

B12 缺乏适当补，漏服补用看情况。

妊娠用药不推荐，降糖减重很在行。

药店选药看仔细，及时就医有保障。

其他降糖药

一、胰岛素促泌剂

包括磺脲类和格列奈类药物。能促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。但是磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，磺脲类药物还可导致体重增加。有轻度肾功能不全的患者如使用磺脲类药物宜选择格列喹酮。

二、a-糖苷酶抑制剂

能延缓碳水化合物在小肠上部的吸收。常见不良反应为胃肠道反应，单独服用通常不会发生低血糖。但是如果出现低血糖，治疗时需要使用葡萄糖或蜂蜜。

三、TZDs

可以增加机体对胰岛素作用的敏感性。与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险。体重增加和水肿是 TZDs 的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。

四、DPP-4i

能以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。总体不良反应发生率低。使用时注意警惕胰腺炎的发生。

五、SGLT-2i

能抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。常见不良反应为泌尿和生殖系统感染，所以半年内反复发生泌尿生殖系统感染的患者不推荐使用。使用时需要警惕酮症酸中毒。

六、GLP-1RA

能以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食欲等。主要不良反应是胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。