双抗治疗轻型卒中，真的都适用吗？

译者：假正经的猫

轻型卒中/TIA 在急性脑血管病中非常常见，既往研究显示，此种类型患者早期卒中再发风险较高，而梗死类型也是评价卒中再发风险的重要影像学标志。近期一项研究也显示不同梗死类型的轻型卒中/TIA 患者卒中再发风险不一，那么对于不同梗死类型的患者而言，双抗治疗获益是否相同？

2018 年 3 月底 JAMA NRUROLOGY 上发表了 CHANCE 研究的亚组分析，探讨不同梗死类型的轻型卒中/TIA 患者的双抗治疗疗效 [1]。此次亚组分析目的在于：1）验乞不同梗死类型是否可以预测卒中再发风险；2）探讨轻型卒中/TIA 患者中不同梗死类型对于双抗治疗的有效性及安全性反应如何。

入组患者为 CHANCE 研究中行影像学检查的 1089 例非心源性轻型卒中/TIA 患者，根据 DWI 上梗死类型分为：1）多发急性梗死灶（MAIs）、单发急性梗死灶（SAI）及无急性梗死灶（NAI）。

A：单发急性梗死灶（SAI）

B：多发急性梗死灶（multiple acute infarctions MAIs）

主要及次要有效性终点分为 3 月后卒中再发率及临床血管事件，安全性终点为 3 月后中重度出血事件。

研究结果：

最终入组的 1089 例患者中，平均年龄为 63.1 岁，男性 731 例（65%）。调整潜在混杂因素后，与 NAI 相比，随访 3 月后 MAIs 组（HR：5.8；95%CI：2.2-15.1；P＜0.001）及 SAI 组（HR：3.9；95%CI：1.5-10.5；P = 0.007）卒中再发风险均有升高。

MAIs 患者中，双抗治疗及单抗治疗后卒中再发风险分别为 15（10.1%）及 25（18.8%）例（HR：0.5；95%CI：0.3-0.96；P = 0.04）；SAI 患者中，二组卒中再发风险分别为 24（8.9%）及 24（8.5%）例（HR：1.1；95%CI：0.6-2.0；P = 0.71）；NAI 组为 3（2.6%）及 2（1.4%）例（HR：1.7；95%CI：0.3-11.1；P = 0.56）。治疗方式与梗死类型的交互作用为 P = 0.04。同时，双抗并未增加中重度出血风险。

可能的潜在机制：

不同梗死类型发病机制不同。急性脑梗死患者中，MAIs 更常见于栓子脱落，包括动脉-动脉栓塞、心源性栓塞以及其他不明来源的栓子；表现为腔隙性梗死的 SAI，常由小血管改变（穿支动脉脂质透明样变或纤维素样坏死等）导致小动脉闭塞，最终导致皮层下小梗死灶。而非腔隙性 SAI 则多数由动脉-动脉栓塞、心源性栓塞以及其他不明来源的栓子等引起。

既往研究显示，与单抗治疗相比，双抗更易降低 TIA/卒中患者的动脉-动脉栓塞风险，而对于腔隙性梗死并无较好显效（SPS3 研究）。

该研究最终认为：

1）对于非心源性轻型卒中/TIA 患者而言，梗死类型可对 3 月后卒中再发风险进行较好分层，多发急性梗死后期卒中再发风险更高，临床应予更多重视；

2）MAIs 患者可从双抗治疗中获得最大临床获益（接近 50% 的风险下降率），同时不增加中重度出血风险。换句话说，临床上多发急性梗死患者可能更应接受早期强化抗血小板聚集治疗；该研究也指出，明确大动脉粥样硬化病因同时发病机制为动脉-动脉栓塞的患者可能为双抗治疗的最佳获益人群，此一推测仍需进一步研究；

3）即使使用双抗治疗，MAIs 患者的卒中再发风险仍与 SAI 患者一样高，最佳治疗任重而道远。

参考文献：Jing J, Meng X, Zhao X, et al. Dual antiplatelet therapy in transient ischemic attack and minor stroke with different infarction patterns: Subgroup analysis of chance randomized clinical trial[J]. JAMA neurology. 2018