麻醉笔记：双侧肺大泡、气胸的麻醉处理要点
双侧肺大泡或气胸的麻醉处理要点
一．双侧气胸的特点
双侧肺大泡的主要病理影响是呼吸功能严重受损。
临床上将肺大泡分为两类
1. 胸膜下肺大泡病（Bleb 型）
l Bleb型肺大泡位于肺表面，属于胸膜下空泡，肺泡之间不相通。
l 患者平时无症状，往往因自发性气胸而就诊，有反复多次发作气胸史，大泡容易破裂是其特点。
l 多数患者存在胸膜与肺表面间发育不平衡的解剖缺陷，一般无肺实质破坏，气道压力与正常肺无明显变化。
因气道压力突然增大，而呼吸音骤然减弱或消失，这种征象对非术侧气胸的诊断一般无困难。
l Bleb型多数患者术前伴有气胸并发症和不同程度的肺压缩。
2. 实质内肺大泡病（Bullae型）
l 肺大泡病位于肺实质内，伴有肺实质的破坏，剪开泡壁可见“棉花糖”样改变，多数是由慢性支气管炎，哮喘，肺结核,COPD等疾病而引起，此类患者多数伴有严重的心肺功能不全。
二．双侧气胸的麻醉药要点
1. 麻醉前的评估与准备
l 同期双肺手术比单侧肺手术对心肺功能要求高，因此所以患者均应行常规心肺功能测定。
l 患者术前心功能要求2级以上，
l 术前肺功能按照全肺切除术前的标准：
A. MVV/预测值>50%或MVV>80L/MIN
B. FEV1>2L，FEV1/FVC>50%
C. 残气量RV/肺总量TLC<50%
D. 预计术后FEV1>0.8L
l 患者血浆白蛋白>30G/L
l 其他麻醉前评估和准备同一般全麻手术
l 对患者术前存在气胸者，应行胸腔闭式引流以改善呼吸功能。
2. 麻醉诱导
l 诱导时要防治潮气量和气道压力过大引起肺泡膨胀，破裂出现张力性气胸。面罩加压给氧时要手法轻柔，控制压力《15CMH20。
l 麻醉方法：静脉复合全麻+双腔支气管导管插管，保证术侧肺充分塌陷。
3. 麻醉管理要点
l 预防复张性肺水肿，
A. 在实施肺复张时宜采用低压，间断，缓慢进行，最好使用空气复张（连接简易呼吸器进行复张；可分次吹肺。
B. 请手术者利用器械或手指指腹轻拍肺组织，以有助于肺复张。
C. 使用激素，如地塞米松，甲强龙
D. 注意补液量，一般情况下，24小时《3000毫升
l 如果术中出现低氧血症
A. 首先，检查双腔支气管导管位置，是否正确。
B. 如位置正确，考虑分泌物阻塞；及时清理呼吸道；间断双肺通气；术侧高流量（5-8L/min）纯氧吸入以维持肺轻度膨胀；一般情况下使用以上措施， SPO2均升高。
l 患者双侧病变，痰液较多。可在插管后和变换体位后分别给与静脉注射沐舒坦，促进痰液排出。
l 在插管后，单肺后，膨胀塌陷肺之前，变换体位时；对双肺进行充分吸痰，避免发生肺不张而影响术后肺功能。
l 在关胸前，应看到肺已经复张良好，避免盲目关胸。
三．拔管时及术后要点
l 手术后，避免麻醉过浅，并及时改用手法控制呼吸，以避免患者呛咳，人机对抗，以防止引起非术侧肺大泡破裂而并发气胸
l 手术结束后，以早期拔管为目标，在一定麻醉深度下拔管。
A. Bleb型肺大泡患者，如果术前无气胸并发症，其呼吸功能一般无明显下降，早起拔管主要为避免呛咳诱发非术侧肺大泡的破裂。
B. Bullae型患者除上述顾忌外，还担心在浅麻醉状态下因呛咳或吸引引发支气管痉挛，导致术前较差的肺功能难以得到良好的改善恢复。
l 使用拮抗药，并避免肌松药和麻醉药的残余作用，并尽快做到满意的术 后镇痛，有利于早期恢复拔管
三．两类气胸麻醉管理的注意事项
1. Bleb型患者麻醉管理关键
l 病人已存在气胸者，应立即行胸腔闭式引流以改善呼吸功能，并选择最佳呼吸功能时机进行手术。
l 麻醉诱导力求平稳，肌松充分，面罩加压吸氧时手法轻柔，控制气道压《15CMH2O；使用小潮气量，快频率。
2. Bullae型患者麻醉管理关键
l 加强术前准备，戒烟至少7—14天，积极控制呼吸道感染，给予经呼吸道雾化吸入解痉，化痰，训练咳嗽，深呼吸等术后恢复呼吸功能的动作，同时积极全身支持性治疗。
l 麻醉诱导要求尽力血流动力学平稳，减少应激反应，避免选用诱发支气管痉挛的药物。
l 维持期管理主要在气道管理和相应监测。此类患者往往肺顺应性降低，机械通气时气道压力高。为防治气压伤，宜采用小潮气量《5MG/KG，快频率15-30次/分，吸呼比1：1.5（延长呼气时间）。
l 尤其重度监测呼气末CO2,根据检测结果调整呼吸机参数，必要时抽血测血气。
（图片来自网络）
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