#长城会 2017# 人物专访：张宇清教授、聂绍平教授、郭艺芳教授
张宇清教授：优化利尿剂应用后血压控制仍不达标，才考虑难治性高血压
在第二十八届长城国际心脏病学会议上，中国医学科学院阜外医院心内科张宇清教授就难治性高血压的病因与鉴别、利尿剂应用等问题向丁香园进行了分享。
难治性高血压的病因与鉴别
目前而言，难治性高血压仍是作为管理学层面的定义，，但严格意义上它并非是一种特殊类型高血压。高血压的实质是众多引起血压升高的一系列疾病的表现之一。联用多种降压药（比如 RAAS 阻断剂、CCB 以及利尿剂），治疗后血压仍无法控制达标，同时排除常见的继发性高血压后，就可以将其界定为「难治性高血压」。但事实上，我们仍可以对这部分人群作更深入的界定。
继发性高血压的常见病因（原醛、嗜铬细胞瘤以及其他类型的内分泌疾病或者血管疾病等）通过常用检测方法或诊断路径不难被发现。但即使排除这些因素，还有相当部分患者的血压无法达标。例如肥胖患者引起高血压或者血压难以控制的因素有很多，比如盐摄入过多或盐敏感、交感亢进以及合并睡眠呼吸暂停等。多重因素混杂而引起血压升高，无法通过单一因素加以控制。此时治疗就需要从根源出发，控制体重或许对肥胖患者的治疗更为重要。
换句话讲，单纯的限盐、单纯改善睡眠呼吸暂停、用 CPAP 去治疗，未必能起到良好的治疗效果，最终可能要对因治疗。这说明，这部分难治性高血压是可以通过人为干预加以控制。虽然不能将其直接界定为一种继发性的高血压，但至少可以考虑到多重因素并作有效干预。
除此以外，还有其他诸如精神神经因素、心理因素，包括应激、焦虑障碍等，都会引起血压升高，去除潜在因素对血压控制非常有利。然而在保证患者依从性并严格遵守治疗方案的情况下，将这些影响因素考虑全面并有效控制后，还有部分高血压患者仍不能控制血压到理想水平或者目标水平，这才是真正的难治性高血压，即「顽固性高血压」。
利尿剂在难治性高血压治疗中的地位
利尿剂在难治性高血压中的治疗是不可或缺的。基于管理层面的需要与既往研究，利尿剂在降压治疗方面有明确的重要地位，联合治疗方面的研究结果也证明利尿剂与 RAAS 阻断剂联用可达到协同效应，与钙离子拮抗剂联合也能得到相加效应。
当然，利尿剂联合β受体阻滞剂会有一些代谢方面的不良反应，因此联合降压方面，需要采用 A+C+D（RAAS 阻断剂+钙离子拮抗剂+利尿剂）为基础的治疗。如果血压能够控制下来，说明治疗效果满意；如果血压不能控制达标，首先考虑药物剂量是否合适、剂量是否足够，包括 RAAS 阻断剂、钙离子拮抗剂以及容易忽视的利尿剂。
这种情况下，利尿剂的使用剂量并不是通常讲的双氢利尿噻 12.5 mg、25 mg 这种小剂量，需要稍微大一点，可能 50 mg，吲达帕胺可能需要 2.5 mg，氯噻酮 25 mg 以上的情况下，血压控制不达标才考虑是难治性的问题。这就说明利尿剂在整个高血压的管理，尤其是难治性高血压的管理当中处于特别重要的地位。
随后，张宇清教授就 PATHWAY-2 及后续的 PATHWAY-2 mechanism 研究结果进行了介绍，并提到该研究一方面提示了其降压机制中包括强化利尿，有容量因素的影响；另一方面也提示，安体舒通在常规剂量（25～50 mg）的情况下，有效地降低了血压。
有些研究提示在难治性高血压人群中可能有未被检测到的原发性醛固酮增多症患者，因此要加强对原醛的筛查。是否检测到原醛、微腺瘤或者明显增生等值得引起临床医生关注，同时这也是最近中国高血压联盟启动原醛筛查工作项目的原因，即在三联药物控制不满意的人群当中筛查原醛的方案。
难治性高血压药物治疗的细节问题
谈及难治性高血压药物治疗的细节问题，张教授指出：
第一，患者是不是真的在服用药物，即患者的依从性问题。已有多个研究证实，应用多种药物联合治疗时，往往应用药物数量越多，品种越多，患者依从性及越差。也有研究在患者不知情的情况下采集尿样，查看是否服用了药物，结果发现即使患者声称服用了药物但事实上并没有，所以加强对于患者依从性的有效判别，是一个非常重要的细节问题。
第二，关于利尿剂的应用问题。使用大剂量利尿剂会引起很多代谢方面的异常，比如血钾、血脂，以及后期对糖代谢的影响。这一点是医生担心且不愿意使用大剂量利尿剂的原因。因此，在为了把血压控制达标而使用大剂量利尿剂时，需要对患者进行有效的随访，这需要有一定医疗体系上的保障。大多数专业医生期望能很好地追踪到患者，将治疗不好的患者通过不断随访以调整药物，改善管理，难治性高血压更是如此。
第三，医生更大的责任是将一般高血压患者的血压有效控制至达标，尤其是基层医生。如果真正遇到难以处理的患者，要及早转诊到专科医院进行专业处理。
作者：任杨源 杨旭龙
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聂绍平教授谈中国肺栓塞救治现状
在第二十八届长城国际心脏病学会议上，北京安贞医院急诊危重症中心聂绍平主任就肺栓塞救治以及中国 PERT 联盟相关问题向丁香园进行了分享。
国内肺栓塞的救治现状
聂主任指出，目前国内肺栓塞的救治还存在很多问题：
首先，临床对其不够重视，肺栓塞高危且隐匿，很多患者没有得到及时的处理，救治不及时导致很多患者预后不良。
第二，救治理念还需进一步与国际接轨。目前肺栓塞的救治已走向团队救治模式，但国内多数还是分散的、单学科的处理方式。肺栓塞需要团队协助，其牵涉的学科非常多，除了呼吸科、重症医学科、急诊科，还有介入科、外科、体外生命支持甚至血液科等等，需要多学科的联合 MDT 的模式。
第三，救治一定要及时，快速。因为肺栓塞死亡率非常高，有 10% 的患者在 1 小时内死亡，处理不及时的话，有 30% 的患者有可能死亡，所以要快速反应。我们提倡多学科的专家第一时间联合行动，做出正确的决策。救治肺栓塞的口号就是「快速反应，联合行动，正确决策」。
肺栓塞救治要点
救治理念更新后，首先一定要尽快转向团队救治。目前美国已经有 50 多家医院成立了非常合格的肺栓塞救治团队，被称为 PERT（pulmonary embolism response team）联盟。国际上越来越多的中心也重视这方面的发展。在我国，严格来说这方面起步比较晚。北京安贞医院做了一些探索，在美国 PERT 联盟的指导下成立了安贞医院的救治团队，收效良好。
第二，需要有一套信息化体系来支持肺栓塞救治。首先保证肺栓塞有一个 24 h on call 的医生非常重要。另外，一旦这个医生决定要启动 PERT，相关专家需要及时反应。因此各学科专家收到 PERT 的联络之后，需要有平台可在第一时间查看患者资料，发表意见，共同决策。
中国 PERT 联盟的新技术引进
安贞医院是亚洲第一家成立 PERT 团队的医院，而且得到了美国 PERT 联盟的认可，被列为 founding member，即发起成员之一。目前他们准备在国内依托中国 PERT 联盟的成立，建立更多的 PERT 团队，使联盟越来越壮大，在国内创建更多的肺栓塞救治中心。但是团队联盟需要技术支持，比如说介入方面的经导管定向溶栓，以及一些抽栓和吸栓的装置。此外还有外科治疗，生命体征不稳定的患者，可能需要 ECMO 支持。这些都需要技术支撑，后续也将推动这些技术引入中国，尽快普及和应用。
联盟未来工作计划
中国 PERT 联盟成立之后，计划在以下几个方面开展工作。首先普及团队救治理念，尽快将肺栓塞救治从单一学科转化到团队救治。第二，培训更多合格的肺栓塞治疗专家。第三，引进新技术。通过引进技术，普及技术，推广技术，使更多医院有条件救治肺栓塞。第四，依托这些技术，建设更多的 PERT 团队。而这些团队建设需要 PERT 联盟提供支持。
目前安贞医院团队已得到了美国 PERT 联盟的支持，可以借鉴很多先进的经验。加强中国相关的临床研究，积累中国数据，尽快在国际上发出中国 PERT 建设的声音。同时联盟将推动国际合作，和美国 PERT 联盟以及其他国家的合作会越来越深入广泛。另外在器械研发、创新方面，目前国产器械大有可为，这也将是后续工作重点之一。
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郭艺芳教授谈老年高血压的降压管理
在第二十八届长城国际心脏病学会议上，河北省人民医院副院长郭艺芳教授就老年高血压患者的降压管理等问题向丁香园进行了分享。
老年高血压患者的降压管理
老年人高血压的管理，与一般中青年患者明显不同，应考虑得更全面、更谨慎。老年高血压患者更容易合并多种靶器官损害。如果血压下降速度、幅度掌握不好，很容易造成患者不耐受，甚至导致降压相关不良反应的发生，所以对于老年人应该更慎重。
我国多数学者并不认可加拿大专家把 Sprint 研究纳入到指南当中。加拿大指南认为如果高血压患者年龄超过 75 岁，并且血压超过 130 mmHg，就属于高危人群，可以考虑把血压降到 120 mmHg 以下，这是非常激进的做法。目前除了 Sprint 研究以外，没有其他真正可靠的证据来支持这种做法，反而严格控制血压对于老年人无更多获益的证据很多，有代表性的比如日本的 JATOS 研究和 VALISH 研究。这些研究都发现，老年人的血压降到 140 mmHg 或者更低水平并不能带来更多益处。在这种情况下，单纯的因为一项孤立证据（Sprint 研究），就过度下调老年患者的降压标准不太妥当。
郭教授提到，无论是高血压、高血糖、高血脂还是其他疾病，我们绝不应该仅仅盯着某一项异常指标。因为导致动脉粥样硬化性心血管疾病的因素很多，最经典的十大危险因素为增龄、男性性别、早发心血管病家族史、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、缺乏运动、精神紧张。对于高血压患者，除了血压增高以外，往往还同时存在很多其他危险因素。对于这些患者，单纯降压是不够的，需要在有效控制血压同时，注意筛查，干预其他危险因素。只有这样才能将心血管风险水平降到最低。
另一方面，高血压患者即使常年将血压控制在目标值以下，并同时有效控制了血糖、血脂等所有危险因素，也并不能将心血管风险降低为零。这涉及到一个叫残余风险或者剩余风险的概念。对于剩余风险，还要采取一些其他措施。除了降压药、降糖药、他汀以外，有些高危患者可能还需要使用抗血小板药物，比如说阿司匹林。通过这些综合的干预措施，才能更有效的控制心血管风险，减少不良心血管事件的发生。
袖带法测血压的不足之处
有研究指出，袖带法量血压存在缺陷，或将漏诊部分高血压患者。郭教授提到，目前临床所应用的多种检查手段或治疗手段都存在这样或那样的不足，但也没有更好的办法替代。比如血压测量，无论水银柱血压计，还是电子血压计以及动态血压计，都是以肱动脉袖带夹的方法为基础。它确实存在一些不足，在血压过高或过低时都可能存在很大的误差，但目前没有更好的办法来取代。最准确可靠的动脉血压测量是有创测量，但不可能做到对每位患者测量有创血压。既然没有更好的办法取代，目前只能采用这种不太完美，但是比较经济、简便、易用的方法，但临床医生也需在决策时更加谨慎。
高血压用药决策
在确定高血压患者降压治疗方案时，不应该仅仅根据血压测量值制定治疗决策。血压水平，是主要依据之一，同时也要考虑到患者是否同时存在一些临床或亚临床靶器官损害，是否同时存在其他危险因素，要综合考虑患者的情况，来确定适合患者的治疗方案。
对于老年患者，更应该强调个体化的治疗。因为老年人对治疗的反映区别非常大，有的患者可能血压 180～190 mmHg 没有反应，但降到 160～170 mmHg 就会出现严重的头晕，甚至心绞痛发作等等心脑供血不足的情况，有些患者对于药物治疗不敏感，血压降得更快更多也没有反应，这种情况也不应该掉以轻心。因此在治疗过程中加强观察，加强监测，根据患者的反应来及时调整治疗手段。综合考虑到患者各种情况，然后根据具体情况制定个体化的治疗措施。
作者：任杨源 杨旭龙
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最后编辑于 2017-10-16 · 浏览 2169
