关于<脑死亡是真实的吗？>的回应
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有关脑死亡的争议最近一段时间持续不断，国内有，国外也有，而且随着近来可能确立脑死亡诊断的问题争论有增加趋势。我发现很多人，包括业内人士对这个问题都存在一些错误认识。<脑死亡是真实的吗？>一文作者的文笔不错，但显然缺乏专业知识。现就其中的几个问题做些回答和说明。
脑死亡并不是一个法律定义，现代法律从没有给死亡下过定义，在评判是否死亡的问题上，任何法院都必须接受而且只能接受医生的意见。医学上诊断死亡是一个慎之又慎的过程，决不是什么“是”和“不是”那么简单，更不存在什么“死亡瞬间”这个概念，它只存在于外行人的想象之中。我在这里不想就死亡标准在医学认识上的发展多说什么，已经有太多的专家谈论过了，而是就脑死亡的诊断方法做一个简单介绍。
1. 排除任何可能有类似表现的疾病状态(如低温、药物过量)
2. 脊髓反射可能持续存在因而无需常规测试
3. 去皮层或去大脑强直必须消失，但复杂的脊髓反射可能很难区分
4. 瞳孔光反射消失，但不定扩大或不对称
5. 角膜反射消失
6. 眼-前庭反射(俗称娃娃眼)消失
7. 呼吸停止
8. 睫状体脊髓反射、下颌反射、嘴反射以及足底反应可以存在因而无需测试
以上是美国现行临床脑死亡测试方法。我想重点想解释一下自主呼吸消失的测试。在测试呼吸停止时需要停止呼吸机，关键目的是让PCO2上升到足够高的水平以刺激呼吸中枢。测试应当从正常的pH和PCO2开始，核心体温应>36.5，体循环收缩压>90mmHg，测试前以100%氧吸入10分钟以上。取下呼吸机后给以6L/min的氧气流量。血气分析以3-5min间隔取样，当PCO2上升>20mmHg及呼吸性酸中毒、出现自主呼吸、脱机达8分钟或出现血流动力学不稳定等情况时中止测试。如8分钟内没有发生PCO2上升及自主呼吸，10分钟后重复试验(参见Principles and practice of intensive care medicine，Martin J. Tobin, 1998)。
通过以上叙述大家可以明白布鲁斯·塔克的主治医生对他干了些什么。遗憾的是布鲁斯·塔克的亲人只看到呼吸机被摘下了5分钟，却不知道他们想干什么。<脑死亡是真实的吗？>的作者当然就更看不到了，更不用提其他测试了。于是在作者笔下我们看到那些美国医生如同一群冷血的刽子手，迫不急待地瓜分了布鲁斯·塔克的身体。
显然在作者看来，“人类是由众多个体细胞组成的”，“大脑死了心脏仍能继续跳动”，所以只要有细胞还活着就不能说人已经死亡了。只可惜细胞没有思想，否则一定会为它们所遭受的不公正待遇感到愤怒。
我不知道大家是否注意了测试方法中的第一条，即排除低温及药物过量。脑死亡的诊断只当患者已经受疾病打击而导致无可挽回的脑组织结构性损伤，并造成伴无自主呼吸的昏迷时才应考虑。在进行脑干功能评价之前，必须排除可能造成昏迷的全身性因素，如药物作用、低体温、代谢或内分泌性疾病。因为在上述情况下，部分患者可以表现出类似于脑干功能丧失的表现(如高钠血症、尿崩症患者)。说到这里让我们回过来再看看文中的第二个病例。
我不知道挪威冬季有多冷，但一个昏迷的人躺在结冰的河面上10多分钟，他的体温能有多高？在这种情况下去判断是否存在脑死亡是愚蠢的。挪威的医生救活了这个孩子，创造了奇迹，<脑死亡是真实的吗？>的作者也认为这是个“奇迹”，不过在他看来是另一种“奇迹”。作者同时还提到了脑电图(EEG)，并且翻出了1968年哈佛大学的一个死亡的法律标准(在此我再重申一下，脑死亡并不是一个法律定义，现代法律从没有给死亡下过定义)。请恕本人才疏学浅，对此一无所知(1968年本人还没出生呢)。不过通过一番寻经问典，倒也找出了一些现代医学对EEG在脑死亡判断中的评价。
有关EEG的问题的确存在一些争论，有部分学者认为采取诱发电位可能有助于排除药物性昏迷，但是大多数医生认为EEG仅当全脑功能丧失时才有相关性，而且即使在这种情况下也不能排除深层组织的活动。EEG活动的消失代表着皮层功能的停止，但并不肯定表明同时存在着脑干功能的丧失。而另一方面，在采取其他方法确定脑死亡的患者中，低电压的EEG活动可以持续数小时以上。根据美国EEG学会(American EEG Society，1994)的推荐，多导EEG是作为严格技术标准的加强手段而不是作为脑死亡的主要标准的。此外巴比妥类药物完全可以诱导等电位的出现。当镇静剂过量或严重的低体温时，EEG可以保持等电位达24小时以上而患者仍有可能恢复。患者出现等电位而脑干反射仍然存在的现象虽然极少见，但确实有报导。
可见，EEG决不是什么脑死亡的独立标准。在上面列出的美国现行标准中没有一条谈到EEG的问题，也没有一本教科书推荐EEG用于脑死亡的测试。亨利·比彻的话本身一点儿没错(“不管我们用哪种（大脑电波活动）状况来判定，都是个武断的决定”)。此外美国由于其国体问题，各州立法有所不同是正常现象，与我们讨论的主题没什么关系。医学是科学，有其自身的发展过程，把六七十年代进行的一些试验搬出来，想说明什么呢？
这里我还想指出作者文中一个概念性的错误，“一个‘脑死亡’患者经历复苏后只能维持植物人生活，也就是患者陷入无法改变的昏迷状态。这样的患者也可以说是已经死亡了。”脑死亡与持续植物状态(permenant vagetable status, PVS)完全是两回事，前者已经死亡，而后者仍然还活着!两者有着完全不同的诊断标准。PVS患者中有一部分是可能苏醒的，一部分则可能一直处于昏迷状态，另一部分则可能进展至脑死亡。遗憾的是现代医学还不能判断那些患者会死亡。因此，在治疗过程中不可缺少的一部分就是经常性的对患者进行神经功能检查以判断患者是否进展至脑死亡，这也正是英国医生打算对刘海若所做的(那个香港的主持人，不知名字写的对不对)，只不过她的家人拒绝了。这本是一个正常的医疗行为，却被一些无知的人拿来大肆宣扬(有关这方面的情况新语丝已有详细的内容，建议大家去看看)。
在英国脑干功能的检查必须由两名以上的医师进行，一名应为其主治者，另一名应与前者无任何关系且已获行医注册5年以上。主治者可以请代理，条件是具有同样的行医资历。同时所有参与医师必须与移植科室无任何关系。测试应包括两次不同时间点，其间隔由参与者共同决定。第一次通常在昏迷发生至少6小时以上。但是，当病因是心脏骤停、缺氧或严重的循环功能障碍而脑缺氧时间无法确定，或者怀疑是脑内空气、脂肪栓塞时一般需要更长的时间以确定诊断，第一次检查常至少推迟24小时以上(参见Oxford textbook of critical care, 1999)。
另有一点需要向同行们补充说明的是当脑干功能丧失时，肢体和躯干的反射性活动仍然可能存在，因此各位在向家属解释上述现象时必须非常小心。
以下附上美国现行脑死亡诊断标准：
A 个体具有不可逆循环及呼吸功能消失
1. 功能丧失必须经由恰当的临床检查诊断
2. 不可逆的诊断必须是经过恰当时间的观察及/或试验性治疗之后仍表现为持续的功能丧失
或
B 个体具有不可逆的全脑(包括脑干)所有功能的丧失
1. 功能丧失必须同时包括以下两方面：
(1) 大脑功能丧失
(2) 脑干功能丧失
2. 不可逆必须同时包括以下三方面
(1) 导致昏迷的病因明确，其致病因素足以导致脑功能丧失
(2) 排除任何脑功能恢复的可能性
(3) 脑功能丧失必须经历恰当的观察及/或试验性治疗时间
本打算把英国的诊断标准也列上，但是内容太多，也没有这个必要。
脑死亡并不是一个法律定义，现代法律从没有给死亡下过定义，在评判是否死亡的问题上，任何法院都必须接受而且只能接受医生的意见。医学上诊断死亡是一个慎之又慎的过程，决不是什么“是”和“不是”那么简单，更不存在什么“死亡瞬间”这个概念，它只存在于外行人的想象之中。我在这里不想就死亡标准在医学认识上的发展多说什么，已经有太多的专家谈论过了，而是就脑死亡的诊断方法做一个简单介绍。
1. 排除任何可能有类似表现的疾病状态(如低温、药物过量)
2. 脊髓反射可能持续存在因而无需常规测试
3. 去皮层或去大脑强直必须消失，但复杂的脊髓反射可能很难区分
4. 瞳孔光反射消失，但不定扩大或不对称
5. 角膜反射消失
6. 眼-前庭反射(俗称娃娃眼)消失
7. 呼吸停止
8. 睫状体脊髓反射、下颌反射、嘴反射以及足底反应可以存在因而无需测试
以上是美国现行临床脑死亡测试方法。我想重点想解释一下自主呼吸消失的测试。在测试呼吸停止时需要停止呼吸机，关键目的是让PCO2上升到足够高的水平以刺激呼吸中枢。测试应当从正常的pH和PCO2开始，核心体温应>36.5，体循环收缩压>90mmHg，测试前以100%氧吸入10分钟以上。取下呼吸机后给以6L/min的氧气流量。血气分析以3-5min间隔取样，当PCO2上升>20mmHg及呼吸性酸中毒、出现自主呼吸、脱机达8分钟或出现血流动力学不稳定等情况时中止测试。如8分钟内没有发生PCO2上升及自主呼吸，10分钟后重复试验(参见Principles and practice of intensive care medicine，Martin J. Tobin, 1998)。
通过以上叙述大家可以明白布鲁斯·塔克的主治医生对他干了些什么。遗憾的是布鲁斯·塔克的亲人只看到呼吸机被摘下了5分钟，却不知道他们想干什么。<脑死亡是真实的吗？>的作者当然就更看不到了，更不用提其他测试了。于是在作者笔下我们看到那些美国医生如同一群冷血的刽子手，迫不急待地瓜分了布鲁斯·塔克的身体。
显然在作者看来，“人类是由众多个体细胞组成的”，“大脑死了心脏仍能继续跳动”，所以只要有细胞还活着就不能说人已经死亡了。只可惜细胞没有思想，否则一定会为它们所遭受的不公正待遇感到愤怒。
我不知道大家是否注意了测试方法中的第一条，即排除低温及药物过量。脑死亡的诊断只当患者已经受疾病打击而导致无可挽回的脑组织结构性损伤，并造成伴无自主呼吸的昏迷时才应考虑。在进行脑干功能评价之前，必须排除可能造成昏迷的全身性因素，如药物作用、低体温、代谢或内分泌性疾病。因为在上述情况下，部分患者可以表现出类似于脑干功能丧失的表现(如高钠血症、尿崩症患者)。说到这里让我们回过来再看看文中的第二个病例。
我不知道挪威冬季有多冷，但一个昏迷的人躺在结冰的河面上10多分钟，他的体温能有多高？在这种情况下去判断是否存在脑死亡是愚蠢的。挪威的医生救活了这个孩子，创造了奇迹，<脑死亡是真实的吗？>的作者也认为这是个“奇迹”，不过在他看来是另一种“奇迹”。作者同时还提到了脑电图(EEG)，并且翻出了1968年哈佛大学的一个死亡的法律标准(在此我再重申一下，脑死亡并不是一个法律定义，现代法律从没有给死亡下过定义)。请恕本人才疏学浅，对此一无所知(1968年本人还没出生呢)。不过通过一番寻经问典，倒也找出了一些现代医学对EEG在脑死亡判断中的评价。
有关EEG的问题的确存在一些争论，有部分学者认为采取诱发电位可能有助于排除药物性昏迷，但是大多数医生认为EEG仅当全脑功能丧失时才有相关性，而且即使在这种情况下也不能排除深层组织的活动。EEG活动的消失代表着皮层功能的停止，但并不肯定表明同时存在着脑干功能的丧失。而另一方面，在采取其他方法确定脑死亡的患者中，低电压的EEG活动可以持续数小时以上。根据美国EEG学会(American EEG Society，1994)的推荐，多导EEG是作为严格技术标准的加强手段而不是作为脑死亡的主要标准的。此外巴比妥类药物完全可以诱导等电位的出现。当镇静剂过量或严重的低体温时，EEG可以保持等电位达24小时以上而患者仍有可能恢复。患者出现等电位而脑干反射仍然存在的现象虽然极少见，但确实有报导。
可见，EEG决不是什么脑死亡的独立标准。在上面列出的美国现行标准中没有一条谈到EEG的问题，也没有一本教科书推荐EEG用于脑死亡的测试。亨利·比彻的话本身一点儿没错(“不管我们用哪种（大脑电波活动）状况来判定，都是个武断的决定”)。此外美国由于其国体问题，各州立法有所不同是正常现象，与我们讨论的主题没什么关系。医学是科学，有其自身的发展过程，把六七十年代进行的一些试验搬出来，想说明什么呢？
这里我还想指出作者文中一个概念性的错误，“一个‘脑死亡’患者经历复苏后只能维持植物人生活，也就是患者陷入无法改变的昏迷状态。这样的患者也可以说是已经死亡了。”脑死亡与持续植物状态(permenant vagetable status, PVS)完全是两回事，前者已经死亡，而后者仍然还活着!两者有着完全不同的诊断标准。PVS患者中有一部分是可能苏醒的，一部分则可能一直处于昏迷状态，另一部分则可能进展至脑死亡。遗憾的是现代医学还不能判断那些患者会死亡。因此，在治疗过程中不可缺少的一部分就是经常性的对患者进行神经功能检查以判断患者是否进展至脑死亡，这也正是英国医生打算对刘海若所做的(那个香港的主持人，不知名字写的对不对)，只不过她的家人拒绝了。这本是一个正常的医疗行为，却被一些无知的人拿来大肆宣扬(有关这方面的情况新语丝已有详细的内容，建议大家去看看)。
在英国脑干功能的检查必须由两名以上的医师进行，一名应为其主治者，另一名应与前者无任何关系且已获行医注册5年以上。主治者可以请代理，条件是具有同样的行医资历。同时所有参与医师必须与移植科室无任何关系。测试应包括两次不同时间点，其间隔由参与者共同决定。第一次通常在昏迷发生至少6小时以上。但是，当病因是心脏骤停、缺氧或严重的循环功能障碍而脑缺氧时间无法确定，或者怀疑是脑内空气、脂肪栓塞时一般需要更长的时间以确定诊断，第一次检查常至少推迟24小时以上(参见Oxford textbook of critical care, 1999)。
另有一点需要向同行们补充说明的是当脑干功能丧失时，肢体和躯干的反射性活动仍然可能存在，因此各位在向家属解释上述现象时必须非常小心。
以下附上美国现行脑死亡诊断标准：
A 个体具有不可逆循环及呼吸功能消失
1. 功能丧失必须经由恰当的临床检查诊断
2. 不可逆的诊断必须是经过恰当时间的观察及/或试验性治疗之后仍表现为持续的功能丧失
或
B 个体具有不可逆的全脑(包括脑干)所有功能的丧失
1. 功能丧失必须同时包括以下两方面：
(1) 大脑功能丧失
(2) 脑干功能丧失
2. 不可逆必须同时包括以下三方面
(1) 导致昏迷的病因明确，其致病因素足以导致脑功能丧失
(2) 排除任何脑功能恢复的可能性
(3) 脑功能丧失必须经历恰当的观察及/或试验性治疗时间
本打算把英国的诊断标准也列上，但是内容太多，也没有这个必要。
