腹腔术后的意外腹膜炎病例分享

我在去年进修期间曾经遇见的一个病例。系27岁的男性慢性阑尾炎患者。在缓解期慕名请求我的带教老师手术。

患者性别：男

患者年龄：27岁

简要病史：反复右下腹痛2年余；

体格检查：生命体征正常。腹平坦、无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊无特殊，肠鸣音正常；

辅助检查：血检及影像资料未见明显异常；

临床诊断：慢性阑尾炎

治疗经过：我老师（华西博士，主任医师，科室行政副主任）亲自手术，我是扶镜手。术中见阑尾约0.3✕7.0cm大小，阑尾卷曲，系膜稍肥厚，与侧腹壁粘连，符合慢性阑尾炎特征，术后病检亦证实。术程顺利，腹腔镜下荷包缝合包埋残端，历时30分钟许。该患者术后当晚发热，术后24小时自觉明显腹痛，查体腹膜刺激征，血象较术前高，B超提示盆腔少量积液。观察至术后48小时，血象逐日升高，高热体温，腹膜刺激征较前明显，胃肠功能障碍，肠鸣音消失。再次腹腔镜探查，见盆腔有脓液约100毫升许。肠壁广泛散在点状脓苔，一寸一寸的探查肠管未见异常。遂开腹探查亦未见异常。吸尽脓液，放管引流，抗炎治疗后痊愈。

讨论：阑尾炎，开腹手术还是腹腔镜？

我曾经在一个普通外科群和一位普外科主任医师争论过阑尾炎开腹手术还是腹腔镜的问题。作为高寒山区小医生，我所见病例陈乏。但是处于对临床实践的个人心得及对病理生理的领悟。有一些观点和大家分享。阑尾炎，开腹手术还是腹腔镜手术较好？

首先，阑尾炎经过缝合1-2针的术口即可完成手术。其次，坚持早期下床活动，阑尾炎开腹手术与腔镜手术在胃肠功能恢复上并无显著差异。最后，术口感染的问题，腹腔镜手术由于穿刺套管对术口的保护，术口感染很少。但是目前术口圈套保护器的使用，阑尾炎术口也很少感染。综上所述，时至今日，我仍然坚持腹腔镜阑尾炎可能弊大于利。腹腔镜对明显肥胖的病人可能有一定优势。对症状体征不典型，特别是女性，需腔镜探查兼顾诊断的病例可能也有一定的优势。事实上，这样的腹腔镜探查有较多的阴性探查，最终导致一些不必要的阑尾切除。

上述病例，大家都百思不得其解。有些医学期刊发表文章认为腹腔镜阑尾切除在儿童可能增加腹腔内脓肿。腹腔镜术式可增加腹腔脓肿发生的原因可能为：1、二氧化碳的吹入可导致自由流动的脓液在腹腔内扩散，造成全腹感染；2、阑尾的解剖需在腹腔内进行，进而增加污染的几率；3、脓液的灌洗也可以增加微生物在腹腔内的扩散。我认为还有腹腔镜器械在腹腔操作，接触右下腹病灶之后有明显的跨越从而导致污染。

上述因素，在成人可能也难以幸免！或许可以解释我所遇见的上述病例。所以，我仍然坚持既往观点，阑尾切除不必盲从腹腔镜。《Schein外科急腹症》关于腹腔镜阑尾切除术亦不推崇。　

附【Schein外科急腹症：关于阑尾炎开腹还是腔镜手术的观点】见截图：

附两例开放式阑尾术口：

2020年4月4日补充病例：LA术后可能会有不可预知的全腹炎表现，了解或者预判此种情况可能免于二次探查或者开腹。

患者付XX，女，53岁，因“转移性右下腹痛7小时余”于2019-08-26 17:24以“腹痛原因待查（急性阑尾炎？）”收住院。既往否认特殊病史；

病例特点：

   1.患者7小时余前无明显诱因出现脐周疼痛，后转移至右下腹疼痛，呈持续性固定性隐痛，偶伴阵发性加剧，无放射痛。

   2.查体：T：37℃，P：107次/分，R：20次/分，BP：130/90mmHg；体重:50kg。腹平坦，未见胃肠型及其蠕动波，无浅表静脉曲张，可见陈旧性手术疤痕；右下腹部压痛、反跳痛、无肌紧张，压痛以麦氏点为甚。肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴；腹部叩诊呈鼓音，肝、脾区无叩痛。

    3.辅助资料：2019年8月26日门诊血细胞分析：白细胞计数:14.18 *10^9/L,淋巴细胞百分率:10.6 %,中性粒细胞百分率:83.8 %,中性粒细胞绝对值:11.87 *10^9/L。

初步诊断：腹痛原因待查（急性阑尾炎？） 

诊疗措施：行急诊LA

患者术后当晚发热，次日腹泻、恶心、呕吐，诉腹胀、腹痛，对症处理。查体：腹部平坦，腹软，全腹压痛，反跳痛不明显，肠鸣音弱。保守对症处理，术后第三天仍然诉腹部胀痛，有里急后重感。晚间查体：腹部平坦，全腹压痛及肌卫感，反跳痛不明显，肠鸣音弱。2019年8月28日查降钙素原3.27ng/ml；处于对术中的自信以及上述病例经历，保守治疗。该患者术后第5天腹部症状体征缓解。术后8天治愈出院。小结：LA术后可能会有不可预知的全腹炎表现，了解或者预判此种情况可能免于二次探查或者开腹。 

附患者付XX部分原始病历资料  

一、术前降钙素原

二、术后复查降钙素原

三、护理记录单

四、体温单