化疗患者的止吐方案该如何选择？

2016年7月27日，新英格兰杂志中有一篇临床讨论，就肿瘤化疗引起的止吐方案，该不该加入奥氮平，展开讨论，在一个病例中，61%的医生支持奥氮平联合标准止吐方案。

威廉姆斯女士，一名42岁的妇女，最近性宫颈癌复发就诊，医生建议行6个周期的顺铂，紫杉醇和贝伐单抗方案化疗。其中顺铂会引起大量的恶心和呕吐。威廉姆斯女士之前也进行过含顺铂方案的化疗，恶心呕吐非常严重，不愿意开始该方案。

目前化疗前止吐方案包括阿瑞吡坦，昂丹司琼和地塞米松。也可以选择在这个方案中添加奥氮平。部分报道说，当使用顺铂时，加用奥氮平恶心呕吐的副作用较少。也有部分报道说奥氮平有镇静作用。

下列哪一种治疗方案是最适合这个病人的？

1、标准治疗方案用药（阿瑞吡坦、昂丹司琼、地塞米松）。

2、标准方案基础上添加奥氮平。

选项1

与标准治疗方案术前用药（阿瑞匹坦，昂丹司琼，地塞米松）

威廉姆斯女士所面临的问题是现代肿瘤学的一个普遍问题：化疗引起的恶心和呕吐。这些副作用是高度致吐化疗特别严重，如含顺铂、阿霉素、环磷酰胺。在过去的三年主要的努力已大大提高了我们的能力来控制化疗引起的恶心和呕吐。Navari等人报告说，以前未经治疗的患者在接受高致吐化疗中，奥氮平加入标准止吐方案（阿瑞匹坦或福沙吡坦，和地塞米松）与标准止吐方案比较能显著减少恶心和呕吐。这项随机、双盲、3期试验中接受奥氮平联合标准止吐方案组在化疗开始后120小时内表现出较高的恶心完全缺失率。这项研究似乎建立了一类新的止吐剂，将提供更多的选择和更好的管理化疗引起的恶心和呕吐。

然而，将奥氮平加入标准止吐方案是对威廉姆斯女士而言是否是有益的补充？答案部分取决于复发性宫颈癌化疗引起的恶心和呕吐的发生率。在临床妇科肿瘤学组（GOG）2042和GOG 2403试验，复发性宫颈癌治疗中恶心发生率为50-60%，大大低于Navari等人研究中观察到的发生率。各种癌症患者化疗时74.6%接受标准止吐方案。因此，目前的止吐方案提供化疗引起的恶心和呕吐的控制是合理有效的。此外，奥氮平的加入不一定有益。奥氮平有镇静和体重增加的副作用。

也许还有一种方法，不是简单地在所有患者化疗一开始使用奥氮平联合标准方案，在恶性呕吐严重的患者中，第二周期的化疗中加入奥氮平更有意义。威廉姆斯可能就是一个这样的病人。另外，一个更加周到和保守的方法，使用奥氮平可替代其他止吐剂（如昂丹司琼），这可能会提供更好的控制恶心和呕吐的同时降低方案的复杂性。有数据支持这种方法，可能需要更多的测试，以建立最安全和最有效的组合。

选项2

加入奥氮平至标准治疗方案

化疗引起的恶心和呕吐是癌症管理的重要组成部分，应适当预防和治疗。实质性进展在于5-HT3受体拮抗剂和神经激肽1（NK-1）受体拮抗剂。为预防高致吐化疗药物，这些药物与地塞米松的结合在早期（24小时）60-80%的完全缓解率。不幸的是，恶心、呕吐发生延迟已被证明是更难管理，具有较低的完全缓解率和实质性的突破性恶心和呕吐。威廉姆斯女士有大量化疗引起的恶心和呕吐的多重危险因素。女性的性别，年龄，运动病的倾向，戒酒，和之前的不良经验都建立了化疗引起的恶心和呕吐的风险因素。奥氮平联合标准止吐方案对她而言是最好的。

短期奥氮平治疗的风险是很小的，和这个特殊的病人似乎很适合于奥氮平含有治疗。镇静是最常见的短期副作用，它在最初的24到48个小时通常是最严重的。替代疗法，如劳拉西泮赋予相同的风险。在老年患者，其他重要的副作用可能包括高血糖、体位性高血压，抗胆碱能作用，心脏传导异常，但所有这些似乎不太可能在一个42岁的病人中发生。高剂量的奥氮平，作为抗精神病药物，也可与体重增加以及锥体外系症状相关，但药物间歇使用时，这些影响是不太可能发生。

 奥氮平也被作为一种治疗恶心和呕吐的止吐治疗后标准预防。严重恶心或呕吐的患者中，3天的口服奥氮平10毫克给药防止进一步呕吐，病人中的70%有效；而甲氧氯普胺每天三次10 mg，用药3天后防止呕吐的患者中只有30%有效。