【经验分享】怎样在技术发展中做好化疗输注方式的选择与衔接？

前言

结直肠癌流行病学

结直肠癌(Colorectal cancer, CRC)是指大肠上皮来源的原发性恶性肿瘤，具有发病率高、病死率高、治愈率低等特点。结直肠癌确诊时通常为患者年龄高，肿瘤级别高。2022年JNCC发表的研究中，基于国家癌症中心数据，遴选487个高质量癌症监测点，覆盖3.8亿的分析结果显示，2016年我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第2位，仅次于肺癌，死亡率居第4位，并且自2000年以来结直肠癌的发病率和死亡率呈现上升趋势1。

结直肠癌诊疗现状

由于我国尚缺乏完善的防控体系，多数CRC患者就诊时已是疾病的中晚期，临床疗效差、经济负担重2。当前CRC的治疗是以手术切除为主，辅助/新辅助化疗以及放化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗为辅的个体化原则3.4。化疗是结直肠癌主要治疗方式，包括辅助治疗、新辅助治疗和姑息治疗，不同分期的化疗策略不同3.4：

结直肠癌常用化疗方案包括5-FU/LV（5-氟尿嘧啶+亚叶酸）持续输注双周方案，和联合化疗Capeox（卡培他滨＋奥沙利铂）和FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）方案等。化疗作为一种经典治疗方式，疗程呈周期性，需要一定输注时间；此过程中的给药综合控制对不良反应的管理非常重要5.6。

肿瘤疾病中的化疗输注

静脉输液是恶性肿瘤患者化疗输液的主要方式，输液技术大体包括传统静脉输液术、外周静脉留置套管针、深静脉穿刺中心静脉置管(central venous catheterization, CVC) 、外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter, PICC) 以及植入式静脉输液港(venous access port, VAP)。

怎样选择合适的输液工具以改善化疗患者的治疗效果和生活质量？在临床的复杂环境和技术的发展中，怎样做好不同输液方式的合理选择与衔接？。本文通过结肠癌术后化疗序贯使用不同输注方式治疗经验分享，来探讨真实世界中的原发性骨肉瘤的治疗选择。

病例摘要

本期，杭州市第一人民医院胃肠肛外科余盼攀副主任医师分享了一例结肠癌术后化疗患者，先后使用经颈内静脉中心静脉置管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）和植入式静脉输液港（PORT）3种化疗通路的治疗经验，为肿瘤化疗患者选择合适的输液方式提供了临床上的重要启示。

病例资料/治疗经过

化疗前准备

完善血常规、凝血功能检查，检查结果无异常方可穿刺置放置导管，化疗结束出院时拔除导管。

首次置管

患者术后首次化疗选择深静脉穿刺中心静脉置管(CVC)——经颈内静脉穿刺放置中心静脉导管（图1）。

图1：经颈内静脉穿刺放置中心静脉导管和完成置管后外观

二次置管

随后，患者选用经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)。

置管手术操作：通过外周静脉（首选贵要静脉），经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉到达上腔静脉，置入中心静脉导管，再接上可来福无针接头进行输液（图2），提高了输液的便利性。

日常患者及家属需注意保护手臂的PICC导管，做好皮肤清洁消毒，每周护理，避免损伤及感染。

图2：PICC示意图和完成放置后外观

第三次置管

一年后，患者接受建议改用植入式静脉输液港（PORT）。

置管手术操作：即经皮穿刺右侧颈内静脉置入导管，送至上腔静脉下1/3；局麻下把右侧胸壁锁骨下皮下组织切开，形成注射座皮下囊袋和皮下隧道，牵引导管通过皮下隧道，连接导管和注射座，皮下置入注射座，最后缝合固定，形成完全植入皮下并可长期留置的输液通道。

化疗时，只需要将专用穿刺针扎入注射座即可使用；该通道还可用于抽血。输液港只需要每月维护一次，正好与化疗周期相符，患者比较满意。

图3.静脉型PORT示意图和完成植入后外观

讨论

完全植入式静脉给药装置（PORT，输液港）主要用于癌症患者细胞毒性或刺激性抗肿瘤药物静脉输注和静脉营养等治疗7。

相比其他化疗输液方式7-10，输液港有以下显著优势：

保护血管

化疗药物对血管组织的刺激性大，静脉炎是化疗常见的不良反应。研究发现，使用各类化疗药物、较长的化疗时间与静脉炎发生率提高相关10。静脉输液港的导管尖端直达上腔静脉，依靠中心静脉的大流量、高流速血液迅速稀释和播散药物，防止化疗药物损伤血管内膜9。系统评价显示静脉输液港较PICC在静脉炎的发生率方面更具优势[RR=0.11,95%CI(0.05, 0.25), P＜0.05]11。

置管护理更方便

输液港植入后可于皮下长期保留，体外无裸露任何部件。相较于PICC每周需要维护一次，最多只能用一年，输液港只需每月维护一次，维护简单方便，且护理较好的输液港能使用10年以上，甚至终身。当输液港到期或者患者治疗结束，只需切开皮肤，将输液港取出即可。

输液更安全更可靠

中心静脉置管的并发症和功能障碍包括感染、血栓形成、脏器损伤、导管损伤/移位/脱落等8。相关的并发症可能导致治疗中断、非计划性拔管12。输液港无外露部件，患者出现感染和血栓的风险降低。多项随机对照研究支持在肿瘤化疗患者中，相比PICC，植入式静脉输液港在降低深静脉血栓等并发症方面具有显著优势13.14。Meta分析显示，静脉输液港较PICC在延长导管留置时间及降低导管堵塞发生率、导管感染发生率、静脉炎发生率、导管移位/脱出发生率方面具有优势，是一种更为安全、有效的静脉通路11.15。

提高患者生活质量

一方面输液港植入后可于皮下长期保留，患者免受重复穿刺的痛苦。另一方面，患者日常生活不受限制，不需要换药，可以洗澡、游泳等，生活质量大大提高。并且，护理简单，减少患者往返医院的频率。

表1 临床常见静脉通路装置分类

总结

鉴于以上优点，静脉输液港获得了中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会外科学分会胃肠外科学组的一致推荐，并发布了消化道肿瘤完全植入式给药装置临床应用中国专家共识及操作指南（2019版）。

在越发注重护理效率与患者生存质量的医疗大趋势中，输液港在静脉治疗中具有重要地位。选择个体化的，适宜患者的输注通路或输注通路组合，对肿瘤患者的生存具有重要意义。

参考文献

1.Zheng RS, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. JNCC, 2022, 2(1): 1-9.

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3.中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南（2022）.

4.NCCN临床实践指南：结肠癌 （2022.V3）.

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14.Taxbro K, Hammarskjöld F, Thelin B, et al. Clinical impact of peripherally inserted central catheters vs implanted port catheters in patients with cancer: an open-label, randomised, two-centre trial. Br J Anaesth. 2019 Jun;122(6):734-741.

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