您知道股骨颈骨折Pauwels分型的缺陷吗？

定义

Pauwels分型法由德国医师Friedrich Pauwels在1935年首次提出，它是根据骨折远段骨折线与水平线的夹角进行分类的。Pauwels认为这个夹角会影响股骨颈骨折的稳定性和预后，切线角越垂直(大)，骨折端所受剪切力越大，骨折越不稳定，后期发生骨折畸形愈合、骨折不愈合、股骨头坏死的概率越高。

简介

Pauwels角被分为三个等级,Ⅰ型Pauwels<30°,Ⅱ型30°～50°,Ⅲ型>50°。一些学者认为Pauwels分型适用于青壮年股骨颈骨折，该分型可以提示造成骨折的应力方向和损伤能量的大小，有助于预测维持复位的难度。

图1 Pauwels分型

I型骨折：骨折端主要受压缩应力，可以不用内固定。

II型骨折：骨折端存在剪切应力，对骨折愈合存在不良影响。内固定有助于减小剪切应力促进骨折愈合。

III型骨折：剪切力占主要作用和髋部肌肉的内翻应力共同造成骨折端的移位和内翻塌陷，必须进行手术。

图2  Pauwels III型骨折受力及移位示意图

临床意义

Pauwels分型是目前临床上较为常用的股骨颈骨折三种分型方法之一，他是根据骨折线方向进行分型。另外两种常用分型方法分别根据骨折的解剖部位（头下型、颈中型、基底型）和骨折移位程度（Garden分型）进行分型。

对Pauwels I型骨折目前主要治疗方式为非手术治疗或者空心松质骨螺钉固定，它的特点是不暴露骨折局部、经皮穿钉、对机体创伤小、对股骨头的血运破坏少，且可使骨折面加压，加速骨折愈合。

垂直剪切力大的Pauwels II型和III型骨折，目前主要采用钉板类内固定物，其中以动力髋螺钉 ( DHS) 应用较广，固定的主钉可在套筒内滑动，保持骨折端接触加压，有利于骨折愈合。

暴露的缺陷

一、Pauwels分型不准确的三大原因：

1.Pauwels角基于X线检查结果，股骨旋转影响X线结果；

2.Pauwels分型缺乏量化标准：最初的分型Ⅰ型Pauwels<30°,Ⅱ型30°～50°,Ⅲ型>50°。后期不同学者制定不同角度标准进行分型。如Bout以小于30°、30-60°、大于60°为标准，Brown以小于50°、50-65°、大于65°为标准，Bray以小于30°、30-70°、大于70°为标准；

3.受主观因素影响太大，同一骨折不同医生的评判结果不同。

二、临床指导意义不佳：

1.不能指导手术方案选择。临床实践中绝大多数关节囊内的股骨颈骨折均需采用手术治疗，Pauwels角的测量与大小对于医生是否选择手术并无临床意义；根据Pauwels分型治疗囊内骨折的结果并不十分理想，治疗方法在一定程度上仍与临床医生的选择有关，不同学者在应用不同分型标准时常存在误差。

2.无法判断预后。早期一些病例报道虽然发现Pauwels角度越大，发生骨不连的几率越高，但是这些研究的病例数量较少。后期大型、多中心的研究结果发现对于非手术治疗以及手术治疗的移位型或者无移位型股骨颈骨折患者，Pauwels角度大小与骨不连的发生并无直接联系。

参考文献：

1.van Embden D, Roukema GR, Rhemrev SJ,et al.The Pauwels classification for intracapsular hip fractures: is it reliable?Injury. 2011;42(11):1238-1240.

2.Parker MJ, Dynan Y.Is Pauwels classification still valid?Injury. 1998;29(7):521-523.